演示课件外科病人液体管理.docx

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1、外科病人的液体管理总体液约占人体体重的60%,其中血液相当于体重7-8%。 （4000-5000ml左右）估算男：70ml/Kg 女：60ml/Kg常用输液:2.乳酸钠林格液“平衡液创伤急救替代细胞外液3.4%碳酸氢钠溶液5.5%-10%葡萄糖溶液5%是等张。对有脑功能不全危险的不主张用6.复方氯化钠（林格溶液）用途同生理盐水胶体：1.水解蛋白适应于营养不良、低蛋白血症2 右旋糖酎可代血浆用、改善微循环，升血压3 .白蛋白适应于低蛋白血症，另外烧伤、失血性休克?4 .竣甲淀粉补充蛋白质、减轻组织水肿5.羟乙基淀粉合成淀粉，作为白蛋白的替代物白蛋白、右旋糖酎、羟乙基淀粉用的多些好似，另外竣甲淀粉

2、居然是蛋白质补液时PCWP保持在20mmHg以下不会导致肺水肿围术期液体治疗补液根本:生理需要量+累计损失量+继续损失量生理需要量：1500ml-2000mlo （尿量在里面）累计损失量：根据失水程度、类型、血钠浓度、血细胞比容Het。继续丧失量：呕吐、引流液量等。脱水轻度无病症；（丧失量为体重2-3%）中度神志冷淡、体位性低血压、心动过速、脉细；（6-8%）重度澹妄、低血压眼球凹陷，肢冷（10%）“先快后慢第一个8-12h输入总量的力-1/2,余下第二、三天补足。第二个阶段为后12-16h,补充生理需要量+继续损失量，速度可慢。如一个60kg轻度脱水缺水1200ml-1800ml,那么第一个

3、8-12h补400-900ml,后12-16h生理需要量1500ml+继续丧失量晶体液与人工胶体并用，比例为1 ： （ 0,61 ）术前钠浓度正常一等渗性缺水一轻度平衡盐液；中度重度平衡盐+血浆钠偏高 高渗性缺水-轻度饮水、5%葡萄糖；中重度血浆、代血浆或平衡液根据病症、脱水种类确定补液的量、种类电解质：补钾：1.能口服尽量口服，足够尿量时才静脉补钾，2.浓度不超过40mmol/L,滴速不超过80d/min3.忌用高渗葡萄糖，防止K随糖入胞内高钾：1.限制K摄入，纠正潜在原因2 .对抗K的心肌毒性用10%葡萄糖酸钙10ml或氯化钙2min内缓慢注入。也可用25%葡萄糖250ml含胰岛素10单位

4、。3 .促进排K,阳离子交换树脂、腹透血透等术中计算：根底需要量+累计丧失+继续丧失量;T*15004+500ml 1禁食水丧失）+继续丧失量（此公式不确定（手术时间包括准备与复苏T）术前8-12h禁饮禁食，成人约有8-10ml/kg（480-600ml左右）的水分丧失。小儿1.5-2ml/（kg.h）尿量V0.5m1/ （kg.h）（即720ml/d）增加补液量Het （红细胞比容）、Hb及血BUN升高提示血液浓缩如下情况手术麻醉期间输注葡萄糖：1 .术前空腹的儿童、禁饮食24h的妇女2 .术前低糖饮食或应用胰岛素者3 .应用8受体阻滞剂或CCB维拉帕米者4 .术前长时间输注葡萄糖营养液5

5、.嗜铭细胞瘤切除后的患者累计丧失量/继续丧失量：估计丧失不及20%血容量监测CVP下手术，丧失50%以上先补液后手术。术后计算：根底需要量+累计丧失量+继续丧失量一.生理需要量成年人一天需15002000ml水含尿量（1500ml/d）、粪便（150ml/d） 呼吸（350ml/d）、皮肤蒸发（500ml/d）Na： 75-120mmol/dK： 65-88mmol/dMg： 15-25mmol/dCl： 85-145mmol/d禁食下补生理盐水或5%糖盐水500mL相当于Na、cl各77mmoL足够一天Na、cl需要氯化钾3g （40mmol可预防低钾）静脉补液超过7天，无肾功能不全的患者，

6、可给予硫酸镁10-15mmol/d,镁的浓度不超过5mmol/ho正常成人对葡萄糖的利用能力为0.3g/（kg.h）。静注葡萄糖速度不超过0.25g/ （kg.h）二.继续丧失量分为向外丧失（消化液、汗）向内丧失（形成第三间隙，依靠临床指标估计）消化液的丧失：呕吐、引流量等。其次向外丧失为尿量（不计算入额外丧失内）、汗液皮肤蒸发（500ml/d）体温每升高24小时额外丧失250500ml外科特殊：L食管癌病人，因唾液中含大量K,注意补K。2 .幽门梗阻，液体量丢多少补多少，电解质补充按2： 1,即每1000ml中加10%氯化钾20ml3 .胆汁、胰液、肠液可用平衡液按丧失1:1向内丧失：是指细

7、胞外液转移至损伤或感染的组织，引起局部水肿或被隔离在组织器官的某一部位，形成所谓第三间隙。丧失了细胞外液功能。难以估算依靠临床指标。三.累计丧失量原有的缺水种类与量观测：维持(CVP) 8 1 2，平均动脉压(MAP) 6 5-90 kkHg ,尿量20.5m/ (kg,k),中心静脉血氧饱和度(ScvO2 ) 7 0 %特殊类型并发症：1.输液速度过快、量太多。限制水、钠摄入，每口 1000ml无钠溶液，同时可予吹喃苯磺酸60-100mg静脉注射每口 1-2次。老年人发生充血性心衰需用洋地黄类。2 .急性低钠血症，限制水摄入，24h液体量1000mL同时可予吠喃苯磺酸60-100mg静脉注射

8、每日1-2次。对神经系统病症的可予5%氯化钠100ml-250ml快速静滴，30min内滴完。3 .高钠血症，根据原因不同：肾脏原因、肾外性、摄入高蛋白。具体挺复杂。休克失血15%（600ml左右）以内：无病症或出现立位心动过速。（心率大于20次每分）失血量20%-25% （1000ml）：直立体位收缩压下降15mmHg,卧位及尿量无影响。失血量30%-40% （1600ml）：卧位低血压及少尿。失血量40%：严重低血压心衰。根据病症补液：无病症按20%,卧位低血压按30%,发生器官衰竭按50%虽然补液原那么里有先晶后胶，但是胶体是理想快速扩容剂（增加心排量更高效）另外查了一些文献，时间关系就

9、看了一些中文的：发现目前行结肠局部切除术的患者，术后保证组织灌注前提下减少液体正平衡，可以缩短患者术后胃肠道功能恢复时间，不增加水、电解质紊乱的发生。即术后病人液体量在25-35ml/kg.d,比方说一个60kg的成年人补液量在1500ml-2100ml。但是前提是密切关注出入量CVP、MAP、HRo原因可能是输液过多导致胃肠道水肿，影响预后。术后早期补液（8h内）对并发症的防止有重要的作用。目前多主张术后早期应用胶体液扩容，推荐剂量为：大手术病人，每日输入贺斯/万汶1OOO/L,连续3d； 一般手术病人，每日输人贺斯/万汶SOOmL,连续2d。另外根据每日引流量，等量补充贺斯或万汶。另有主张术后先在30MM内给予7. 5%高渗盐水4ML/kg快速输入，然后进展其他液体补。围手术期液体治疗的另一个重要目标就是减少液体正平衡量，促进液体负平衡早出现。正平衡是指由于SIRS组织水肿等原因，入量大于排出量（尿量、引流量及非显性失水），但是仍这些并不是有效循环容量，此时不宜用大量利尿剂，唯有输入足量平衡液。一般术后天进入负平衡期，体重的小范围波动、尿微量白蛋白不上升或下降提示进入正平衡期末，此时用速尿可以作为进入负平衡期的“启动因子。进入负平衡早意味着预后较好。高渗盐水可以减少正平衡时期，减轻SIRS。7.5%高盐+6%羟乙基淀粉可以提高效果。感觉还是比较乱。