2023经皮股动脉穿刺动脉造影下腹主动脉球囊血流临时性阻断技术规范中国专家共识.docx

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1、2023经皮股动脉穿刺动脉造影下腹主动脉球囊血流临时性阻断技术规范中国专家共识近年来，经皮股动脉穿刺动脉造影下腹主动脉球囊血流临时性阻断技术在临床上得到了广泛的应用，主要应用于合并严重胎盘植入的剖宫产术、骨盆及能尾部肿瘤外科术，该技术在临床中也用于保子宫的巨大肌瘤剔除术、复杂瘢痕妊娠清宫术、复杂子宫动静脉畸形子宫切除术等。由于没有统一的技术规范，球囊暂时阻断血流操作中存在较多的不统一性。尽管在介入治疗中将球囊置入腹主动脉这项技术相对简单，然而如若操作不当，也会导致一些并发症，甚至出现截肢、死亡等严重的后果。为了使经皮股动脉穿刺动脉造影下腹主动脉球囊血流临时性阻断技术更加规范有序地开展，中国医师

2、协会介入医师分会妇儿介入专业委员会、中华医学会放射学分会介入学组泌尿生殖专业委员会、中华放射学会介入专业委员会妇儿介入学组、中国医师协会肿瘤医师分会、中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会等组织全国范围内放射介入专家、产科专家、骨科专家成立经皮股动脉穿刺动脉造影下腹主动脉球囊血流临时性阻断技术规范中国专家共识工作小组共同制定本共识。本共识结合国内开展的情况及治疗经验，就腹主动脉球囊暂时阻断血流的适应证、禁忌证、术前准备、术中操作、并发症防治等问题进行讨论，并形成专家共识，供临床参考。1产科1.1 概述胎盘植入是妊娠中晚期较为严重的并发症，通常是因为胎盘附着于既往剖宫产瘢痕上，小部分原因是宫腔内操作如

3、清宫手术、宫腹腔镜手术等造成子宫内膜机械性损伤并缺失，导致绒毛膜于子宫内膜缺乏基底蜕膜处侵入子宫肌层所致1o胎盘植入是产后出血和子宫切除的主要原因之一，与产妇死亡率相关性达到1%7%21子宫切除术是既往处理胎盘植入最常用的治疗方法，虽然这种根治性的手术减少了并发症，却使患者丧失了生育能力，而保留子宫的手术易导致大出血和其他严重并发症，因此选择合适的手术方式及围手术期处理以减少胎盘植入术中、术后出血并降低子宫切除率，成为近年产科研究的热点问题和亟待解决的难题3-4o植入性胎盘及穿透性胎盘不能自行剥离，人工剥离时可引起大出血5o胎盘因素和子宫收缩乏力是引发产后出血最常见的两种原因，而凶险性前置胎盘

4、恰恰兼而有之，具有瘢痕子宫和前置胎盘两大致命弱点1-2子宫下段瘢痕组织较为薄弱，收缩力差。胎盘覆盖前次剖宫产切口，植入乃至穿透该部位的肌层薄弱区域，胎盘剥离过程中部分血管断裂，表现为短时间内难以控制的汹涌出血。凶险性前赞台盘剖宫产术中医生面临的最大挑战就是止血6-7,而对于凶险性前叠台盘的剖宫产治疗国内外尚无统一的手术流程。国内外已发布多种版本产后出血处理指南：2014年中华医学会妇产科学分会产科学组发布了产后出血预防与处理指南8;2015年美国公布了产后出血孕产妇安全管理共识9;2017年英国皇家学会发布产后出血指南10;2017年美国妇产科医师学会（ACOG）发布了产后出血指南m虽然产后出

5、血的处理已相当规范，但是如何提前干预以减少术中出血，在临床诊治中更为重要。凶险性前要台盘伴胎盘植入患者在手术过程中平均出血量为3000-5000m1,少数患者甚至在胎儿娩出前即进入失血性休克状态，若不能及时有效止血，可直接危及产妇生命安全120临床中产科常用的止血方法包括：药物加强宫缩、子宫内压迫法（宫腔填纱布条,宫腔内球囊压迫子宫外压迫缝合术（B-1ynch缝合术,子宫下段横行环扎压迫缝合子宫局部8字舞合、盆腔动脉处置（子宫动脉上行支结扎，骼内动脉结扎，止血带压迫子宫动脉等）130虽然方法众多，但难以简单评价各种止血方法疗效。当胎盘植入广而深、瘢痕较厚的患者出血凶猛时，宫腔内缝合、填塞止血等

6、常规止血方式往往不能有效控制出血，大量出血导致失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）等严重并发症，危及母婴生命安全。子宫切除是挽救患者生命最有效的治疗方式,这种根治性方式即使能够有效控制出血，但因此失去生育功能，对患者的心理造成阴影，严重影响其生活质量14o随着介入医学的不断发展，其在产科出血性疾病止血中的应用技术也逐渐成熟。目前，国内外已经有多项研究表明，腹主动脉球囊封堵联合剖宫产术能够有效减少术中出血量并降低子宫切除风险15-16o这项技术由放射介入科、产科、麻醉科、新生J科、医学影像科等多学科合作，在剖宫产中应用经皮股动脉穿刺动脉造影下腹主动脉球囊血流临时性阻断，在胎儿娩出后的出血高峰期

7、间歇性阻断子宫血供，使术者在血流阻断的短时间内、术野清晰的状态下去除胎盘以及缝合宫腔出血点。腹主动脉球囊阻断术可以明显降低凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者剖宫产术中出血量，减少红细胞悬液的输入量15,17o产后出血防控是一项建立在术前充分评估及准备、术中根据出血原因合理选择止血手段的综合防治体系，经皮股动脉穿刺动脉造影下腹主动脉球囊血流临时性阻断发挥了不可或缺的作用。1.2 适应证超声诊断前置胎盘且植入评分6分18-19;磁共振显示胎盘组织和肌层分界不清或肌层不连续，诊断为胎盘植入；剖宫产术中发现胎盘植入且常规缝合难以止血；保子宫的巨大肌瘤剔除术，复杂瘢痕妊娠清宫术，严重子宫动静脉畸形行子宫切除术

8、。1.3 禁忌证双侧股动脉或骼动脉狭窄或闭塞；腹主动脉过度迂曲；合并主动脉瘤或动脉夹层；心功能不全；失血性休克难以触及股动脉搏动（相对禁忌证，可以通过彩超或者透视下骨性定位寻找股动脉穿刺点11.4术前准备全面评估孕产妇整体状况及胎儿状况。既往妊娠情况、生育计划、妇科疾病情况、既往盆腔手术史，内科病史以明确各种合并症，包括有无出血史、糖尿病、高血压、心脏病、抗凝药物服用情况等。若患者合并其他基础疾病,建议通过多学科会诊对患者进行评估并制定相应处理措施。影像学检查。主要是彩色多普勒超声和MR1检查。经腹彩色多普勒超声是产前诊断前置胎盘合并胎盘植入主要的筛查方式，同时可行胎盘植入评分（评分标准见表1

9、胎盘植入超声评分610分者，建议行腹主动脉血流临时阻断下剖宫产，但可根据患者意愿及综合评估决定是否放置球囊；1O分者，需行腹主动脉球囊临时阻断血流以提高手术安全性。必要时同时行心脏超声及双侧股动脉、器总动脉超声检查。MR1检查可明确胎盘植入位置、范围以及植入程度，同时可测量腹主动脉直径，以备选择合适直径的球囊20-21o术前根据影像资料评估植入胎盘对膀胱有侵犯者，行膀胱镜检查，若穿透性胎盘植入膀胱，剖宫产前需行双侧输尿管置管22-230多学科团队会诊。妇产科、麻醉科、放射介入科、新生儿科、影像科、超声科、泌尿外科共同制定合理的手术方案。确定治疗方案后，由放射介入科医生充分告知孕产妇及家属腹主动

10、脉血流临时阻断的优势、预期效果及相关风险，尊重孕产妇及其家属选择，遵循有利和不伤害原则，签署腹主动脉球囊置入手术知情同意书。妇产科医师告知妊娠状态，签署剖宫产手术知情同意书。血库准备充分的血液制品。如红细胞悬液、新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀等。产科医生充分准备剖宫产手术中可能需要的药品。如子宫收缩剂、止血药物等。麻醉医生建立有效的静脉通道。包括中心静脉等在内的有效静脉通道23条力尧动脉穿刺并连接压力套装进行动脉压力监测，足趾连接指脉氧或足背动脉有创血压监测，以观察球囊阻断时下肢血压、血氧变化间断判断封堵效果240其他。手术室配备孕产妇加温及输液加温装置，做好抢救孕产妇的准备；新生J困医生做好抢

11、救新生儿的准备。1.5 手术流程术前禁食6h,禁水4h,在配备有数字减影血管造影（DSA）机的复合手术室内完成。如果医院没有DSA复合手术室，可先在介入手术室放置球囊导管，然后将患者运送到外科手术室。在保持右侧股动脉穿刺区无菌的同时常规剖宫产手术准备。剖宫产术前连接指脉氧于产妇的足趾，或者足背动脉穿刺置管连接心电监护仪，通过术中患者血压、血氧及心率的变化来分析球囊是否有效地封堵腹主动脉。成功封堵腹主动脉的标志为：足趾血氧检测或足背动脉血压检测血压和脉率明显降低甚至测不出；最关键的是观察到术中去除胎盘时出血量明显减少。手术操作分为5个环节：建立股动脉穿刺通道；球囊置入腹主动脉；婴儿娩出后充盈球囊

12、阻断血流状态下去除胎盘，子宫整形；抽空球囊恢复血流观察子宫有无活动性出血；撤出球囊、鞘管，压迫股动脉穿刺点。采用Se1dinger技术穿刺股动脉（一般选择右侧股动脉），置入7/8F血管鞘，沿泥鳏导丝置入球囊导管于腹主动脉，X线透视下骨性标志定位球囊导管位置，球囊双MARK置于11椎体251由于患者多次剖宫产史，卵巢动脉供血于子宫概率较高，置于11椎体可将卵巢动脉同时阻断。目前较常选择的非顺应性球囊直径为16/18mm。顺应性球囊可选择5F/6F充盈后直径达到1618mm的球囊导管。球囊放置后体外固定，连接三通，抽取0.9%氯化钠溶液预备充盈球囊。建议手推0.9%氯化钠溶液充盈球囊，不建议使用压

13、力泵。为避免胎儿在子宫内缺血缺氧，胎头娩出后再充盈球囊。清除胎盘过程中每隔15min抽空球囊一次，预防肾脏、盆腔脏器及肢体等缺血。在球囊抽空时于宫腔内填塞纱布暂时加压止血，球囊抽空并再次充盈历时1min左右。球囊封堵腹主动脉状态下产科医生剥离胎盘，根据胎盘剥离情况决定球囊封堵次数。充盈球囊阻断腹主动脉时血压会上升10mmHg左右,抽空球囊时血压会下降IommHg左右,与麻醉师充分沟通，观察槎动脉监测的动脉血压和足趾血压、血氧波动情况，注意保持患者生命体征平稳。以生理盐水充盈球囊时避免将空气注入球囊，预防球囊扩张过程中球囊破裂，其内空气溢出进入腹主动脉或撤出球囊时其内气体残余导致通过鞘管困难。胎

14、盘清除干净并缝合宫腔出血点后，抽空球囊观察子宫是否仍存在活动性出血，必要时行子宫供血动脉造影并栓塞26-27o待宫腔内无活动性出血后产科医生依次缝合子宫、腹膜、皮下组织、皮肤，拔除球囊导管、鞘管，加压包扎穿刺点。1.6 术后观察事项观察股动脉穿刺点有无渗血、皮下血肿等；压迫股动脉穿刺点时保持非闭塞性压迫：能够止血且足背动脉搏动良好；踝泵运动预防下肢深静脉血栓形成。产妇高凝状态，一般情况下，股动脉穿刺点加压4h即可去除加压绷带28-30o去除绷带后可于床旁即刻行彩超了解有无动静脉血栓、假性动脉瘤、动静脉瘦等。鼓励产妇早期下床活动。1.7 并发症及其防治常见并发症：穿刺处出血、皮下血肿：原因为穿刺

15、点位置不正确、穿刺部位压迫方式不当、压迫时间过短、患者过早活动、止血设备操作不规范、术中大量出血导致凝血功能障碍、精神紧张因素导致血压增高等。正确按压穿刺点、压迫时间合理、加压包扎力度适当、熟练应用止血器械等，可降低此并发症的发生率。少见并发症：骼总、股动脉痉挛狭窄、夹层：动脉在球囊撤出过程中内皮损伤，易导致血管痉挛狭窄。球囊撤出过程中完全抽空生理盐水并保持负压下缓慢旋转撤出，可降低发生率。若造影发现器血管痉挛，可经导管注入利多卡因稀释液及罂粟碱稀释液。动脉夹层为球囊撤出过程中对血管内膜产生切割所致，明确诊断后，必要时行支架置入治疗。骼总、潞外、股动脉血栓形成：球囊撤出过程中损伤血管内膜、过度

16、压迫穿刺点、止血器械应用不当及术后高凝状态等均可导致动脉血栓形成。临床症状表现为足背动脉搏动减弱或消失、下肢皮温降低，患者自觉下肢疼痛无力。下肢动脉超声检查以明确血栓位置及范围后，采取动脉造影并插管接触溶栓治疗31,若溶栓疗效差或者不能应用溶栓药物者，可行动脉切开取栓术32o深静脉血栓形成：股动脉穿刺点压迫压力过大、范围较宽，患者术后下肢制动时间过长，影响静脉回流以及术后高凝状态等，容易导致血栓形成。表现为下肢肿胀及患者自觉胀痛。非闭塞性压迫、制动期间气压治疗、充分踝泵运动可降低发生率。明确为肌间静脉血栓给予抗凝、顺行溶栓治疗,新鲜血栓可很快溶解33;血栓累及股静脉甚至能静脉，则行下腔静脉滤器置入，以防止发生肺动脉栓塞，血栓溶解后尽早取出下腔静脉滤器