辽宁省残疾儿童和残疾人辅助器具申请表.docx

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附件2辽宁省残疾儿童和残疾人辅助器具申请表申请人姓名残疾类别口视力口听力口肢体口智力口精神（多SJ多选）残疾等级口一级口二级口三级口四级未定级残疾/身份证号文化程度联系电话监护人与残疾人关系联系电话家庭地址市县（市、区）申请人状况口低保口低收入口16周岁以下儿童口学生口就业口其他残疾人补贴凭证清单残疾人证身份证户口簿口辅具评估意见（需要评估的填写）审核评估申请补贴种类口通用型评估意见：口特殊型评估人：评估机构盖章：年月日审核人：县（市、区）残联盖章：年月日辅具适配适配辅具名称：适配辅具价格：补贴费用：自费用费：适配机构负责人（签字）或单位盖章辅具领取人或受益人签字：1、申请表适用于为残疾人代办辅具补贴申请时使用。2、辅助器具的名称、序号、单位请严格参照目录填写。3、需要评估的辅具在评估栏目填写，不需要评估的不填写。