急诊脑出血诊疗常规.docx

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1、急诊脑出血诊疗常规脑出血或称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的出血。严 格地说，应称为脑内出血。虽然脑出血可来源于脑内动脉、 静脉或毛细血管，但以深部交通支小动脉出血为最多见。绝 大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂 所致，称为高血压性脑出血。其他可能引起脑出血的病因(先 天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑动脉炎)虽不少，然 而发病人数不多。【诊断标准】1.症状(1)发病年龄在5070岁，男性稍多。寒冷季节发病 较多，白昼发病多于晚间。脑出血病人颈部短粗、两肩宽阔、 颜面鲜红、五短身材者多。(2) 一切能使血压突然增高的因素都可成为脑出血的 诱因，如剧烈的情绪波动、用力排便、性交、饱

2、餐与剧烈运 动等。(3)前驱症状：多数病例起病急骤而无预感，少数 病例在发病数小时前或数日前可有先兆症状；值得重视的 前驱症状为剧烈的后侧头痛或颈部痛、运动或感觉障碍、眩 晕或晕厥、鼻出血、无视盘水肿的视网膜出血。(4)颅内压增高症状意识障碍：突然神志昏迷，是脑出血的最主要症状。 昏迷常在起始即非常严重，少数病例可逐步发展，渐次加深， 神志数日后开始昏迷，间或有些病例略微清醒以后再度陷入 昏迷。症状减轻时昏迷转成昏睡，意识逐渐清楚。昏迷的发 生及其轻重，并非完全决定于出血量的多少，与颅内压增高 的程度、出血的部位亦有关系。如病变接近第三脑室中灰白 质或丘脑核，昏迷最易发生，如大脑半球灰白质受累

3、，则昏 迷不易发生，如出血至脑室，即呈昏迷。呕吐：脑出血时相当多见，其发生率仅次于脑蛛网膜 下腔出血。呕吐之产生大多由于颅内压增高或脑干受累所致。头痛：其发生率难以代表实际情况，由于多数脑出血 病例处于昏迷状态，能述说症状者不多。惊厥：少数病例偶有惊厥发作，大多为全身性强直- 肌阵挛发作，少数为局限性发作，惊厥大多在病后12h内 出现，可能与出血部位接近皮质，脑异常放电有关。2 .体征(1)血压增高：脑出血急性期血压通常增高，收缩期 血压大多超过267kPa (200mmHg),典型的脑出血病人舒张 期血压亦增高。脑出血病人在急性期血压增高的原因可能是 原有的血压较高；脑出血时发生急性颅内压增

4、高，引起 血压升高；呕吐以后血压常可增高5.36.7kPa (40 50unHg), 1530min后逐渐下降而恢复至原有水平。(2)颅内压增高体征：呼吸变深而慢或快而不规则， 或呈潮式呼吸。脉搏充实而缓慢，每分钟常在50-60次， 血压增高。眼底改变，视网膜静脉怒张，视网膜静脉无搏动， 视盘辨别不清，视网膜出血(可呈线状、条纹状或火焰状) 环绕于视盘周围。(3)脑膜刺激征、颈强直与克尼格征约见于半数以上 的病例，此乃因脑脊液中大量红细胞引起的脑膜刺激征。(4)局灶性神经系体征：依出血部位而异。壳核-内囊出血：出现两眼向出血灶同侧凝视的三偏 征，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。偏瘫：出血灶对侧的脑

5、性偏瘫，瘫痪侧鼻唇沟变浅，呼 气时偏瘫侧面颊鼓起较高。如昏迷不深或在压眶时可见在健 侧上下肢自发动作而瘫痪并无动作。病之初期瘫痪肢肌张力 低下，腱反射不能引出，呈松弛性。一般在数周后瘫痪肢由 松弛性逐级转为痉挛性，上肢呈屈曲内收，下肢呈强直，腱 反射亢进，可出现阵挛与引出病理反射。偏身感觉障碍：出血灶对侧偏身可有不同程度的浅感觉 与深感觉障碍，不如偏瘫程度显得严重。偏盲：可出现出血灶对侧偏盲，主因经过内囊的视神经 受累所致。主侧半球病变常有失语。丘脑出血：丘脑出血常出现病灶对侧偏身浅感觉与深 感觉缺少，若邻近内囊受累，则有病灶对侧的轻偏瘫或偏瘫, 若病变累及内侧膝状体，则可出现病灶对侧的同侧偏

6、盲，主 侧半球丘脑出血可出现失语症，辅侧半球丘脑出血常有疾病 缺失和忽略症。丘脑出血的另一特点是出血常波及中脑，发 生一系列眼球症状。两眼垂直同向运动不能或两眼向上运动 受限而常处于向下视，犹如日落状，瞳孔常较小、不等大、 对光反射存在等。脑桥出血：通常为突然发病的深昏迷而无任何预感或 头痛，可在数小时内死亡。双侧锥体束征和去脑强直常见。 早期可表现为交叉性瘫痪，即病灶同侧的周围性面瘫与病灶 对侧的脑性偏瘫。脑桥出血两眼向病灶对侧凝视。脑桥出血 常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使体温高度上升，呈持 续高热状态。由于脑干呼吸中枢的影响常出现不规则呼吸, 可在早期出现呼吸困难，晚期预后极差的5 “

7、P”即四肢瘫 (tetraplegia )、细脉(pulsusparvas )、针尖样瞳孔 (pinpointpupils )、高热(pyrexia )与周期性呼吸 (periodicrespiration)o小脑出血：多数表现为突然发生眩晕、频繁呕吐，枕 部头痛、一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤, 一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性、类似小脑占位性病 变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏 迷，多在48h内枕大孔疝而死亡。脑叶出血：根据出血部位可分为4个临床综合征。枕 叶出血时，头痛位于出血侧的眼球，并有病灶对侧的恒定的 同侧偏盲，偏盲侧有无轻度椎体束征则不定。左题

8、叶出血初 期可有同侧耳痛、言语多而重复、口语理解差与病灶对侧偏 盲或象限盲。额叶出血时最有意义的临床表现是病灶对侧轻 偏瘫与两额部头痛。顶叶出血则有病灶同侧颈部疼痛、病灶 对侧中等感觉障碍与轻偏瘫。3 .实验室其他检查(1)脑脊液检查：脑脊液压力一般均较高，多为血性。 如临床诊断较明确，则不必做腰椎穿刺。如出血与缺血鉴别 上有困难，临床上颅内压增高不明显，可审慎地做腰椎穿刺。 有明显颅内压增高，可能形成脑疝者，禁忌做腰椎穿刺。(2)颅脑超声波检查：应在起病后24h以内进行，如 见波移位，更有助于脑出血的诊断。(3)颅脑CT扫描：早期即可发现高密度出血影，可显 示血肿的部位、大小、邻近的脑水肿带

9、、脑移位及是否穿破 入脑室等。【治疗原则】降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了 的血压以防止进一步出血。1 .常规治疗(1) 一般处理：保持安静、绝对卧床，应在当地进 行抢救，不宜长途运送及过多搬动，以免加重出血。保持 呼吸道通畅，随时消除口腔分泌物或呕吐物，适当给氧，以 间歇用氧为宜。保持营养和水、电解质平衡，起病初1 2d内昏迷患者给予适量静脉补液。2448h后如意识有好转， 吞咽无障碍者可试进流质，少量多餐，否则应予鼻饲保持营 养。脑出血、脑水肿时，每日入液量一般不宜超过2500ml。(2)控制脑水肿，降低颅内压：20%甘露醇注射液 25Oml静脉滴注,2030min内滴完，

10、每68小时1次。滴 注后4h内如尿量少于250ml,需慎用或停用，应检查肾情况。 10%甘油注射液500ml缓慢静脉滴注，l2d0该药起效 较慢，但持续时间较长，且无反跳作用。(3)控制高血压：降低增高了的血压是防止进一步出 血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一 般以维持在 2021. 31213. 3kPa(150 160/90IOOmmHg) 为宜。收缩压超过26.7kPa (200mHg)时，可适当给予降压 药物，常有利舍平05lmg,肌内注射。(4)止血药和凝血药对脑出血并无效果，但如合并消 化道出血或有凝血障碍，仍可使用。常用的药物有氨基己酸、 卡巴克洛、仙鹤草素等。(5)预防及治疗并发症：重症患者应特别加强基础护 理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防压疮和 肺部感染。放置留置导尿管者，每个小时放尿1次，每日用1： 5000高镒酸钾或1： 2000吠喃西林冲洗膀胱。如昏迷时 间较长或已并发肺炎、泌尿系感染，应给予相应的抗生素治 疗。瘫痪肢应注意保持于功能位置、按摩及被动运动，以防 关节挛缩。2 .手术治疗(1)小脑出血超过15ml或血肿直径超过3cm,有脑干 或第四脑室受压，第三脑室及侧脑室扩大或出血破入第四脑 室者，应尽早手术治疗。(2)壳核内囊出血，经内科疗法后病情进一步恶化， 颅内压继续增高或有脑疝形成趋势的病例，应手术治疗。