2023高钾血症的急性期管理.docx

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1、2023高钾血症的急性期管理高钾血症是急诊科常见的电解质紊乱，有致命风险。然而，关于高血钾症进行干预或治疗流程，目前尚未达成共识。常见的药物只是临时措施。随着改变钾稳态的合并症发生率的上升，高钾血症变得更为常见，需要进行标准化管理。本文主要介绍高钾血症的临床表现、心电图表现、诊断与治疗，以飨读者。高钾血症的临床表现有哪些？高钾血症患者可能完全没有症状，也可能表现为肌肉、骨骼、心脏或胃肠道（GI）功能障碍。患者可出现全身性乏力、肌肉痉挛和感觉异常等常见症状，还可能发展为松弛性瘫痪。部分患者还可能出现恶心、呕吐和腹泻。高钾血症对心电图的影响比较严重，其可引起心律失常，最终导致心跳呼吸骤停。由于高钾

2、血症的症状为非特异性，因此在诊断和治疗时需考虑患者的整体临床状况。高钾血症有哪些心电图表现？高钾血症患者的ST段压低，T波高尖，QT间期缩短。随钾水平升高,PR间期和QRS波的持续时间延长，导致出现正弦波，最终可引起室颤和心脏停搏。因此，疑似高钾血症患者应尽早进行心电图检查。高钾血症患者的心电图表现如图2所示，可分为复极化和去极化异常，后者表示即将发生心律失常。表1高钾血症的心电图表现高钾血症常见的心电图变化复极化改变去极化改变1. PR间期延长或一级房室传1.“尖峰”或“帐篷”状T导阻滞波2. P波振幅降低或消失（交2.QT间期缩短界性节律）3. QRS波增宽4. 传导缺陷（束支传导阻滞、分

3、支传导阻滞、房室传导阻滞）5. 异位搏动、房性或室性心律失常、心动过缓值得注意的是，尽管有人认为心电图的变化基于血清钾的连续和可预测性，但事实上取决于多种因素（如电解质异常、酸碱状态、既往心脏损伤等），且可能很不稳定。因此，依赖进行性心电图变化可能会产生误导，且具有潜在风险。此外，尽管存在心电图变化支持高钾血症的诊断，但没有心电图改变也不能否定高钾血症的诊断。在诊断时应注意哪些陷阱？并非所有的钾测量值都代表钾的实际浓度，因此会出现假性高钾血症。假性高钾血症被定义为血清钾离子浓度04mEq/1,高于血浆或全血的钾离子浓度。鉴于没必要对假性高钾血症患者进行积极治疗（或可致命），因此临床医生必须区分

4、真正的高钾血症和假性高钾血症。假性高钾血症的主要机制是体外凝血过程中血细胞释放的钾。其主要发生在血小板增多症、真性血细胞增多症、严重白细胞增多症（如白血病）和遗传性球形红细胞增多症中。因此，在采集大量脆性细胞时，应与血液专家和肾脏病学家商议，以获得准确的钾测量值。此外，血液采样、运输和储存失误时也会发生假性高钾血症。其通常是由于溶血导致，重复测量可获得准确值。高钾血症该如何治疗？由于支持高钾血症药物疗效的数据有限，因此在急诊室进行高钾血症治疗的方案存在很大差异，且最佳干预时间和获益程度也未明确。通常来讲，主要在以下三方面进行急性管理：稳定心肌、钾离子再分配和钾排出。目前，有多种降钾药物可供选择

5、，应根据高钾血症的严重程度及医生方案单独或联合使用。1.稳定心肌钾离子对心肌细胞的作用可以被钙的浓度所抵消，因此补充钙剂可改善或完全逆转高钾血症相关的心电图改变、心律失常或心脏骤停。如果在补充钙剂5-10min内没有效果，可重复初始剂量。静脉钙具有一些副作用，如外周血管扩张、低血压、心动过缓和心律失常。氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，使用葡萄糖酸钙代替时，可避免这种情况。既往认为在地高辛中毒的情况下禁忌应用钙，但目前文献并不支持。2.钾离子再分配（1）胰岛素/葡萄糖胰岛素可以通过激活钠钾ATP酶（Na-KATP酶）,并将钠离子移出细胞，促进钾离子向细胞内转运,从而降低血钾浓度。在给药15m

6、in后，钾离子便开始减少,其作用可持续数小时。同时应用葡萄糖和胰岛素可防止低血糖发生，若患者持续存在低血糖，则可调整后续治疗的剂量。进行胰岛素-葡萄糖治疗时，低血糖（11%-75%）风险增加。肾功能衰竭患者在治疗6h内就可能出现低血糖，因此建议在胰岛素给药数小时后进行血糖监测。（2）阳受体激动剂2受体激动剂可通过激活Na-KATP酶促进钾离子向细胞的转运。小型试验显示，静注与雾化2受体激动剂的疗效相似。鉴于静注较雾化沙丁胺醇相关的试验规模更小，静脉内制剂的剂量和安全性尚未确定，因此首选雾化形式。沙丁胺醇喷雾剂可在在30min内起效，在60min内达到峰值,使血钾浓度降低约1mEq/1,其作用至

7、少可维持2ho对于某些患者，沙丁胺醇的疗效有限，耐药机制尚未明确。常见副作用为震颤、心悸、头痛和轻度高血糖，可与胰岛素联合应用，以改善低血糖。（3）碳酸氢钠碳酸氢钠可通过碳酸氢钠协同转运和H+-Na+交换增加细胞内钠离子，促进钾离子进入骨骼肌,进而增加Na-KATP酶的活性。然而，近期研究不支持在没有代谢性酸中毒的情况下使用碳酸氢钠。目前，尚没有足够的证据支持静注碳酸氢钠，以用于高钾血症的急性治疗，因此应谨慎使用（有钠和容量超负荷风险）3.钾排出（1）拌利尿剂伴利尿剂（吠塞米、布美他尼和托拉塞米）可抑制Na-K-2CI共转运蛋白，增加远端的钠输送和流速，促进钾离子进入管腔并排出，从而降低血清钾

8、。尽管伴利尿剂可有效促进钾排泄，但目前尚缺乏在高钾血症急性期应用的证据。因此，可考虑将其作为高钾血症急症的辅助治疗药物。不良反应包括耳毒性、低血压（低血容量）、电解质失衡（低钾血症、低钠血症）、高尿酸血症和过敏反应。（2）血液透析血液透析是高钾血症急性期治疗的一种选择，通常用于已建立血管通路的终末期肾病患者。在危及生命的高钾血症患者中，血液透析是有效降低血钾的最佳选择，因此需要在尚未建立血管通路的患者中紧急建立血管通路。血液透析的急性并发症包括低血压、痉挛、胸痛、背痛、心律失常、头痛、恶心和呕吐。（3）口服结合剂虽然在紧急情况下，通常口服钾结合剂来治疗高钾血症，但目前尚未批准其用于高血钾症的急

9、性期治疗。新型结合剂似乎更为安全，目前正在探究其在紧急情况下的有效性和对预后的影响。现在可用的结合剂有聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、Patiromer和环硅酸错钠（SZC）。SPSSPS通过在胃肠道中用钠或钙离子与钾离子的交换，减少钾离子吸收，促进其从粪便中排出，可口服或经直肠给药。FDA推荐的用药剂量为15g口服给药（每天最多4次）或30g直肠给药（每天最多60克）。鉴于证据不足，不建议在急性情况下使用SPSo主要不良反应包括胃肠道症状（恶心、便秘腹泻、胃肠道溃疡等）和电解质紊乱（如低钾血症）。SPS可与某些口服用药结合，以减少其吸收。APatiromerPatirOmer是一种阳离子交换树脂，

10、可将钙离子交换为钾离子，且已被证明可降低RAAS抑制剂治疗患者的复发性高钾血症发生率。Patiromer的初始推荐剂量为8.4g/天，在门诊高钾血症治疗时，可每隔1周滴定8.4g（最大剂量25.2g/天）。在急/慢性情况下，Patiromer的耐受性较好。不良反应包括胃肠道症状和低镁血症。值得注意的是，PatirOmer可与某些带正电荷的药物（如环丙沙星、左旋甲状腺素和二甲双服）相互作用，降低其生物利用度，因此建议与其他口服药物至少间隔3h服用。ASZCSZC是一种无机硅酸错化合物，可在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾浓度。SZC的

11、起始剂量为10g/次，每天3次，持续48h;可根据血钾水平调整用量，最大剂量为15g天。不良反应包括水肿、低钾血症等。SZC还可与达比加群（降低生物利用度）、阿托伐他汀和吠塞米（提高生物利用度）相互作用，因此建议与其他口服药物的给药间隔至少为2ho简单四步助力高钾血症诊治K5.5mEq/1且因急性发病就诊于急诊科的患者可使用该流程。第一步由于假性高钾血症可导致血钾水平错误地升高，且许多急诊护理点无法检测溶血，在开始治疗前验证血钾水平至关重要。因此，该流程的第一步是回顾病史（糖尿病、充血性心衰、慢性肾病）、当前用药（如阿米洛利、抗真菌药物、地高辛等）及实验室异常，来评估高钾血症的预测概率。孤立的

12、血钾水平升高或表示虚假结果。如果病史不符合实验室检查结果，则应考虑在新鲜血液中重新检测。第二步评估心脏受累情况。高钾血症常见的心电图变化如表1所示。如果有新变化，则根据流程静注Ig葡萄糖酸钙，并根据流程重复治疗。由于氯化钙静脉注射漏出血管外时，有引起组织坏死的风险，因此首选葡萄糖酸钙。然而，血流动力学不稳定的患者应首选氯化钙（其携带的钙元素为葡萄糖酸钙的3倍）。第三步高钾血症的治疗基于血钾水平，可分为促进钾离子再分配和钾离子排出。血液透析是排钾最有效的方法；然而并非总有相关指征或随时可用。在等待高钾血症管理的最终治疗方案或血液透析时，进行药物管理是一种合适的选择。对于钾离子再分配，静脉注射胰岛

13、素/葡萄糖和雾化沙丁胺醇是高钾血症主要的管理方法。根据最新综述，不建议碳酸氢盐用于高钾血症的急性管理，但仍可用于酸中毒患者。对于钾排出，口服结合剂或有助于在胃肠道中隔离钾，且安全性良好。然而，它们在急性情况下（急诊或住院）的疗效有限，且这些结合剂应仅可用于胃肠道有功能的患者（即不适用于肠梗阻或术后肠梗阻患者）o由于新型结合剂的安全性更好，因此优于SPSo此外，利尿剂常用于高钾血症患者的治疗，但尚无研究探究其在急性情况下的疗效及起效时间。因此，不建议其单独应用。第四步由于大多数高钾血症治疗药物在2h内发挥最佳疗效,且可能在4h内消失,因此应每2-4h进行一次重新评估。此时,如果K6mEq/1,考虑重新用药（第2步）并安排血液透析。如果K6mEq/1,考虑进行处置步骤。处置应经常评估患者的异常生命体征、高血钾反弹和用药副作用。血流动力学不稳定、持续新发心电图异常和新发高钾血症的患者应入院接受进一步评估。如果急性治疗的效果欠佳，或钾离子未排出（即排泄或透析），而仅是被重新分配，也应考虑入院进行治疗。当以下情况均适用时，可考虑出院：已明确并纠正病情恶化原因的慢性高血钾症患者；生命体征稳定，希望回家治疗的患者；患者可被密切随访，最好是24-48h内进行;已与患者讨论出院风险和获益。