动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识（2022）要点.docx

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1、动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识(2023)要点随着我国人口老龄化及城镇化进展的加速，动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发病率及死亡率逐年上升。尽管在治疗上取得了重大进展，但死亡率仍居首位，如能在疾病的早期识别并有效地控制危险因素，可进一步降氐ASCVD的发生率和死亡率。尽管采用传统的心血管风险评分可以很好地估计人群水平的风险，但在预测个体风险时往往不够准确，因为它忽略了危险因素严重程度和病程的影响。而动脉粥样硬化斑块是个体动脉粥样硬化的直接标志物，反映了特定个体所有危险因素综合起来的终生影响，因此，识别斑块的存在及特征对疾病的临床早期诊断及治疗尤为重要。近年来，随着影像学检测技

2、术不断进步与成熟，可以更加直观准确地识别斑块的组分和形态。此外，基于斑块筛查和管理的临床研究也获得了长足进展，为基于动脉粥样硬化斑块识别与管理策略提供了参考依据。动脉粥样硬化的发生发展机制与危险因素动脉粥样硬化的发生发展机制涉及多种学说动脉粥样硬化斑块形成的发病机制与危险因素,分别有脂质浸润学说、血栓形成学说、损伤应答学说、氧化应激学说和炎症学说，其中脂质浸润学说是目前公认的学说，该学说认为血脂异常在动脉粥样硬化形成和进展中发挥重要作用。低密度脂蛋白胆固醇（1D1-C）及其他含有载脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白胆固醇在动脉壁内的沉积，是导致动脉粥样硬化形成的始动环节。除1D1-C外，含APoB的

3、脂蛋白，包括脂蛋白a1p（a）和富含甘油三酯的脂蛋白（TGR1）颗粒在动脉粥样硬化斑块的进展中也发挥重要作用。动脉粥样硬化斑块管理的意义一、动脉粥样硬化斑块与未来心血管事件动脉粥样硬化的发展是一个连续且累及全身动脉的过程，起始多表现为无症状，在亚临床期不易被发现，而后随着斑块进展，可能进一步增加斑块负荷引起血管狭窄或形成易损斑块，从而增加缺血性事件如急性心肌梗死、缺血性卒中或严重肢体缺血的发生风险。动脉粥样硬化斑块负荷与不良心血管事件的发生风险密切相关。不良心血管事件的发生除了与斑块负荷相关，也与斑块的不稳定性密切相关。易损斑块（不稳定性斑块）的破裂是ACS发生的重要始动因素。易损斑块也称高危

4、斑块，指的是不稳定、易于破裂和形成血栓而导致急性心血管事件或死亡的斑块，其主要的病理学特征包括：大脂质核心、薄纤维帽、伴巨噬细胞浸润、正性重构、斑块内新生血管生成和斑块内出血等。由此可见，斑块的干预目标包括逆转斑块体积、减少斑块负荷和改变斑块成分，以降低斑块破裂的风险和未来主要心血管事件的风险。需要注意的是，并非所有的斑块都是可改变的（如钙化斑块），因此，早期识别和评估动脉粥样硬化斑块，并启动相应的干预策略对预防缺血性事件的发生具有重要意义。二、动脉粥样硬化斑块筛查的意义1 .改善风险预测评分的准确性：尽管基于心血管危险因素的评估与动脉粥样硬化病变具有良好的相关性，但动脉粥样硬化斑块在不同风险

5、患者中的进展有显著的差异。斑块影像学检测方法可以辅助提高患者风险预测的准确性。2 .对中危患者风险进行重分类：3 .改善患者的治疗依从性：4 .降低或改善患者的心血管临床结局：总之，合理应用影像学技术进行斑块筛查来辅助评估患者风险，是确定患者疾病治疗的干预时机和干预强度的主要依据，对于识别高危患者和积极强化治疗具有重要临床意义，可以帮助临床选择更合适的治疗方案，同时能够提高患者对治疗方案的依从性，为减少未来主要心血管不良事件（MACEs）发生风险提供可能。动脉粥样硬化斑块的筛查推荐临床上通常根据有无创伤将常用动脉粥样硬化斑块影像学检测方法分为两大类，分别为非侵入非侵入性影像学检测方法多普勒超声

6、（颈动脉/股动脉）：评估斑块性质及血流动力学冠状动脉CT造影（CCTA）:对检测冠心病有较高的阴性预测价值；评估斑块负荷，识别不稳定斑块特征冠状动脉钙化评分（CAC）:量化斑块的钙化程度侵入性影像学检测方法冠状动脉造影（CAG）:明确病变部位，评估管腔狭窄程度和范围血管内超声（IVUS）:评估斑块负荷虚拟组织学-血管内超声（VH-IVUS）:评估斑块负荷；识别斑块特征血管镜：获得血管内膜和血流情况的实时彩色图像光学相干断层扫描（OCT）:识别浅表斑块特征如血栓、侵蚀等近红外光谱（NIRS）:量化斑块脂质负荷新兴技术磁共振血管成像（MRA）:优异的软组织对比度;不产生电离辐射正电子发射计算机断层

7、扫描（PET）:测量冠状动脉的疾病活动度一、无症状低危人群1 .筛查推荐：对于40岁以上男性或50岁以上女性合并至少1项心血管危险因素的无症状低危人群，行B超筛查颈动脉斑块是合理的；这组人群如果颈动脉B超筛查到斑块一般不推荐进行下游检查，但对于有高危特征的斑块，如溃疡斑块、无/低回声斑块等，可根据临床情况酌情考虑行颈动脉超声造影、经颅多普勒、颈动脉磁共振等明确斑块有无新生血管、斑块内出血及微栓子等其他高危特征。对这组人群一般不建议CAC筛查，但对特定人群如家族性高胆固醇血症（FH）或有早发冠心病家族史的人群进行CAC筛查是合理的。2 .支持证据：二、无症状中危人群1 .筛查推荐：对40-80岁

8、无症状中危人群推荐行冠状动脉CT检测CAC评分,以对此类人群进行风险再分类（图2）,这组人群如果筛查到冠状动脉钙化斑块一般不推荐进行下游检查。应用B超对颈动脉斑块筛查作为风险增强因子是合理的（图1I对于特定个体，若CAC评分与基于颈动脉斑块的危险分层结果不一致时，以危险分层等级高者为准。2 .支持证据：三、无症状高危患者1 .筛查推荐：应用颈动脉超声筛查颈动脉斑块是合理的，主要用于筛查无症状的显著狭窄病变（50%）或高危斑块，筛查结果不用于风险向下分类（图1I一般不推荐筛查CAC评分。对此类人群行冠状动脉CTA筛查尚缺乏循证医学证据。2 .支持证据：四、稳定性胸痛患者1 .筛查推荐：本共识适用

9、于既往无已知冠心病史的稳定性胸痛患者的诊断及风险分层路径。参照2018年稳定性冠心病诊断与治疗指南，根据患者胸痛性质、性别及年龄因素,综合推断CCS的验前概率（PTP）o对于PTP中高概率（15%）的稳定性胸痛患者，冠状动脉CTA作为起始筛查方法是合理的。临床医师可以根据冠状动脉CTA的检查结果进行个体化的下游检测（图3I一般不建议在可能影响扫描诊断质量的情况下使用冠状动脉CTA,如心律不齐、冠状动脉广泛钙化、严重肥胖以及无法配合屏气命令等情况。因造影剂可能会影响肾功能，建议在行冠状动脉CTA前常规了解受检者肾功能情况。2 .支持证据：五、急性胸痛患者1 .筛查推荐：本共识适用于既往无已知冠心

10、病史的急性胸痛患者的诊断及风险分层路径。适用于临床排除急性肺栓塞、急性主动脉综合征、急性心包炎和气胸等引起的急性胸痛，疑诊为ACS的患者。当心电图和/或肌钙蛋白正常或不确定时，根据临床决策路径进行危险分层为中危的疑诊ACS的患者,推荐冠状动脉CTA作为一线筛查方法；对于危险分层为低危的患者可出院或门诊进一步评估；对于危险分层为高危的患者建议尽早行ICA（图4I2 .支持证据：六、多血管疾病的患者1 .筛查推荐：拟行冠状动脉旁路移植术的患者，近期（6个月）合并缺血性卒中或TIA,筛查颈动脉斑块是合理的；如果年龄大于70岁或多支血管病变或合并下肢动脉疾病或有颈动脉血管杂音的患者，可以考虑颈动脉斑块

11、筛查；对冠心病患者进行广泛的多血管疾病筛查尚缺乏循证医学证据。2 .支持证据：动脉粥样硬化斑块的临床管理一、动脉粥样硬化斑块管理原则与目标建议将心血管事件防治关口前移，当检测到亚临床动脉粥样硬化斑块时,若为非阻塞性动脉粥样硬化斑块可以作为风险增强因子；若为阻塞性斑块或2个高危特征斑块即可启动二级预防治疗。干预的目标包括斑块体积逆转及改变斑块成分，减少斑块破裂的风险，同时延缓动脉粥样斑块进展,降低未来不良心血管事件发生风险。二、动脉粥样硬化管理方法（-）健康生活方式干预对于ASCVD患者，生活方式改变是临床干预的基本措施。良好的生活方式包括健康饮食、戒烟、限酒、坚持日常体育锻炼并保持理想体重、减

12、轻精神压力并保持充足睡眠等。（二）危险因素管理1 .血脂异常管理：胆固醇理论证实了1D1-C水平与动脉粥样硬化斑块体积存在显著的线性关系，1D1-C的降幅越大，动脉粥样硬化斑块逆转越明显，因此血脂管理是动脉粥样硬化管理过程中最为关键的环节。临床应根据个体心血管危险分层，决定调脂治疗的目标（表2）并选择相应的治疗措施，以改善斑块稳定性、延缓斑块进展以及促进斑块体积消退，有助于降低MACEs的风险。从20世纪90年代开始，他汀药物治疗的循证探索深刻影响了指南更新，成为降胆固醇治疗的基石。表2不同心血管危险分层患者的调脂治疗目标值(危险分层低密度脂蛋白胆固醇治疗目标值)超高危1.4mmo1/1(55

13、mg/d1)且较基线水平降低幅度50%极高危1.8mmo1/1(70mg/d1)且较基线水平降低幅度50%高危/2.6mmo11(100mgd1)低危/中危3.4mmo1/1(130mg/d1)推荐意见：(1)他汀类药物为首选药物，若无禁忌证，建议在治疗性生活方式的基础上，1D1-C值仍不达标，推荐直接启动他汀类药物治疗；(2)联合治疗：根据不同心血管危险分层患者的1D1-C治疗目标值，若他汀类药物治疗后仍不达标，推荐中等强度他5丁联合其他调脂药物进一步降低1D1-Co对于1D1-C基线值较高的超高危患者，尤其是接受他汀治疗后1D1-C2.6mmo11或未接受他汀治疗时1D1-C4.9mmo1

14、1的患者，建议直接启动他汀类药物与PCSK9抑制剂联合强化降脂治疗，减轻斑块脂质负荷，减少破裂风险，促进斑块的消退，预防未来不良事件再发生。2 .血压管理：推荐意见：心血管高危患者若能耐受，可以将血压的目标值控制到130/80mmHg,并参照我国高血压指南选择相应的治疗措施进行血压管理。3 .血糖管理：推荐意见：在不引起严重低血糖的前提下，推荐将非妊娠成人糖化血红蛋白（HbA1C）控制在7%;一线治疗取决于合并症情况、以患者为中心的相关因素以及治疗需求，一般包括二甲双服与积极的生活方式干预；对于合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，推荐G1P-1RA或SG1T-2抑制剂作为初始治疗药

15、物。4 .抗炎治疗：5 .抗栓治疗：推荐意见：对于ASeVD患者，建议给予抗栓治疗；对于ASCVD高危患者，权衡出血和缺血风险，可以考虑给予抗栓治疗，具体建议参照中国血栓性疾病防治指南选择相应的抗栓治疗；对于冠状动脉非阻塞性狭窄患者，不推荐阿司匹林作为常规治疗。6 .随访和监测：动脉粥样斑块稳定通常发生在启动强化降脂治疗的30d内，斑块逆转通常发生在降脂治疗12年后，因此，生活方式改变和药物治疗必须长期坚持，才能有更佳临床获益。止匕外，应定期随访，复查影像学检测以评估动脉粥样硬化斑块形态与性质的变化,并根据结果维持或调整治疗方案，以期改善患者临床结局。总结与展望动脉粥样硬化斑块是ASCVD疾病的主要病理过程，影像学检测技术的发展有助于临床积极开展动脉粥样硬化斑块性质和特征的评估，帮助临床尽早识别高危患者，评估不良心血管事件风险并优化临床动脉粥样硬化性疾病患者管理，最终达成改善未来不良临床结局的目的。