北京市碳排放权交易原有第三方核查机构和核查员申请表.docx

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1、北京市碳排放权交易原有第三方核查机构和核查员申请表单位名称（公章）:联系人：联系电话：北京市发展和改革委员会制2017年1月表I基本信息机构名称（盖章）中文英文（如有）联系人职务电话（手机）传真电子邮件1.温室气体审核和/或节能量审核业务具体情况：1.1已获资质或备案情况清洁发展机制指定经营实体口是否批准日期/有效期国家温室气体自愿减排项目审定与核证机构是否批准日期/有效期国家认监委认证批准机构是否批准日期/有效期国家节能量审核单位是否批准日期/有效期北京市节能量审核单位是否批准日期/有效期现有核查行业领域oi.热力生产和供应口02.火力发电口03.水泥制造口04.石化生产口05.其他行业口0

2、6.其他服务业口07.交通运输业其他资质：1.2核查机构近两年净资产（万元人民币）20XX年20XX年2.拟申请（新增）的行业领域及拥有的核查员数量申请（J）行业领域核查员数量01.热力生产和供应02.火力发电03.水泥制造04.石化生产05.其他行业06.其他服务业07.交通运输业（此表填写符合条件的人员数量）备注表2课题或方法学研究业绩汇总表序号课题/方法学名称课题/方法学研究起止时间经费（万元）委托单位研究情况获奖情况123456789101112131415注：申请机构应提交课题研究申请书/任务书，方法学研究结果证明以及相关获奖证明。表3核查机构近三年业绩清单序号业务类型项目名称行业领

3、域起止时间业务描述备注123456789101112131415业务类型代码如下：A-碳核查、C-CDM、V-中国自愿减排项目、I-ISoI4064、E-节能量审核、0-其他（请注明）。表4核查员信息姓名教育背景技术资格（职称或执业资格）获得时间颁发机构行业领域专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3表5核查员申请表单位（公章）：姓名性别（证件照）出生日期学历联系电话Emai1身份证号教育背景（从大学填起）时间毕业院

4、校专业证明人工作背景时间工作单位及地址职务证明人专业资质（技术职称、相关资质等）取得时间资质名称核发机构项目业绩时间项目名称本人作用（项目负责人、课题主持人或参与人）相关培训经历时间培训内容培训机构原有行业领域（J）O1热力生产和供应（）02火力发电（）03水泥制造（）04石化生产（）05其他行业（）06其他服务业（）07交通运输业（）申请扩大行业领域（J）01热力生产和供应（）02火力发电（）03水泥制造（）04石化生产（）05其他行业（）06其他服务业（）07交通运输业（）本人声明（一）本人对所获得的商业资料及数据保密；（二）本人所从事的业务符合中华人民共和国有关法律法规；（三）本人不从事与核查工作有利益冲突的活动；（四）本人所填写的信息及所提交的申报材料属实。签字：申请日期：