供深食品风险监测机构申请表.docx

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1、供深食品风险监测机构申请表1基本信息申请组织名称地址邮编社会信用代码E-mai1负责人职务固定电话/手机联络人职务固定电话/手机成立年限从事食品、农产品检验检测、评价工作年限社会信用代码机构设施特点固定临时多场所法人类别独立法人机构社团法人口事业法人口企业法人口其他_2,申请类型申请类型首次口扩项地址变更复查其他CNAS认可资质专业领域证书编号：证书有效期至：CMA资质认定专业领域证书编号：证书有效期至：其他授权资质3.机构资源机构总人数检验检测技术人员一名，占一_%;机构注册资本机构总面积2m产权状况产权状况：自有%；租用%；口合资%o验证实绩（家数）IOO家以下口100500家口50010

2、00家口IoOO家以上口全国分支机构或办事处名称及地址海外发达国家实验室所在国家及实验室名称（英文填写）具有国际管理体系认证具有国家级食品安全检测检验领域相关资质从事供深食品检测活动所必需的检验检测设备设施是否具备高通量检测技术及能力（如有，列出名称及应用范围）是否具有前沿性检测能力（如有，列出名称及应用范围）是否具有风险监测、评估、项目开发和执行服务经验（如有，列出项目时间和名称）是否具有农产品或食品领域自主研发评价、风险评估及分析相关的产品，并在国家备案（如有，列出产品名称）是否参与食品、农产品检测工作，获得相关国家发明专利（如有，列出专利名称和专利号）是否获得高新技术企业认定参与国家食品

3、、农产品检测相关科研及国际标准、国家标准、地方标准、行业标准、团体标准的项目名称和数量机构自我承诺1本机构遵守中华人民共和国计量法中华人民共和国认证认可条例供深食品评价管理办法等相关法律、法规及规章的规定。2本机构符合供深食品风险监测机构遴选细则及相关评审补充要求。3本机构承诺所提交的申请及相关证明材料均为真实信息。机构法定代表人签名：日期：机构被授权人签名（适用时）：日期：M申请表提交的附件1经营条件11独立法人机构需提供法人登记/注册证书（如企业性质，不需）口1.2营业执照复印件口2固定场所证明材料2.1 固定场所产权/使用权证明文件复印件（以下二选一）1 .1.1租赁合同（附上用地性质证

4、明文件）口2 .12产权证明文件口2.2 固定场所面积平面图复印件口2.3 全国规模以上城市分支机构或实验室证明文件复印件（如有）口2.3.1营业执照2.3.2认可/认定证书口2. 3.3其他资质或费格证明文件口2.4海外实验室分布情况证明文件（如有，以下二选一）2. 4.1官方网站公布的截图及核查网址口3. 4.2其他可公开查验的信息渠道口3资质证明材料3.1 机构具有检测资质认可证明文件4. 1.1CMA证书复印件口3. 1.2CNAS证书复印件口3.2 机构具有国际先进管理体系证明文件（如有）3 .2.1认证证书复印件口4 .2.2认监委网站公布的截图及核查网址口3.3 机构具有国家级食

5、品安全检测检验领域相关资质证明文件（如有）3 .3.1国家级检验方法类食品安全国家标准跟踪评价协作（工作）组成员单位，证明文件复印件口4 .3.2国家级政府部门认可的食品复检机构证明文件复印件口4诚信情况4.1 未被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单。口4.2 在“信用中国”网站（.cn）、中国政府采购网（.cn）上查询记录等证明文件5检测设备5. 1供深食品检测活动所必需的检验检测设备设施清单及校准证书复印件或购买发票复印件口5.2高通量检测技术及能力证明文件复印件：委托合同、曾出具的检测报告（如有）口5.3前沿性检测能力证明文件：委托合同、曾出具

6、的检测报告（如有）口6人员能力6.1从事检验检测技术人员证明6.1.1检测人员名单6.12上岗资质证书或相关证明文件复印件口6.1.3检测人员，近半年参加社保证明文件复印件口7风险监测及评估能力7.1 在食品、农产品领域，提供风险监测、评估、项目开发和执行等能力证明材料口7.2 近3年，同类业绩委托合同复印件口7.3 自主研发评价、风险评估及分析相关产品，并通过国家备案的证明材料复印件或官方网站公示截图和网址信息口8先进前沿能力8.1 食品、农产品检测工作中，自主发明技术并获得国家专利证明材料复印件或网址公示截图和网址信息口8.2 近3年，获得高新技术企业证书复印件口8.3 近3年，参与食品、农产品领域国际标准制定工作证明资料口8.4 近3年，参与食品、农产品领域国家标准、地方标准、行业标准、团体标准等制定工作证明资料口以上文件均需加盖申请组织公章。审核意见口初审通过初审不通过单位（盖章）：年月日评审意见签名：年月日遴选确认结果遴选通过遴选不通过单位（盖章）：年月日是否已向委员会备案？口是口否经办人：年月日