透析器（滤器）重复使用知情同意书.docx

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透析器（滤器）重复使用知情同意书姓名性别年龄岁门诊号住院号诊断经医生告知，本人因病情需要，将接受血液透析（滤过）治疗。本人自愿申请重复使用透析器（滤器）。本人已理解在透析器（滤器）重复使用过程中，虽经严格地冲洗、消毒，并对透析器（滤器）进行相关复用质量检验合格，但由于目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全杜绝透析器（滤器）重复使用后发生透析反应和血源性传染病（包括病毒性肝炎等）等事件。医生已经告知上述透析器（滤器）重复使用可能发生的不良事件，本人和/或患者代理人已完全了解。本人愿意承担由此造成的一切后果。患者签名患者代理人签名代理人与患者关系日期年一月B告知医师签名B期年月B此件一式三联，一联存入患者病历，二联存血透室，三联交由患者保存