普外科医疗质量评估与考核方法.docx

《普外科医疗质量评估与考核方法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普外科医疗质量评估与考核方法.docx（12页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、普外科（六病室）医疗质量评价体系与考核原则评价指标评价要点评价措施分值一、科室管理（50分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规2.建立健全各项规章制度和岗位职责。1、无非卫生技术人员从事诊断活动。2、所有在科室职业的医生、护士均已注册。3、职业医生、护士无超范围执业。4、无虚假、违法医疗广告。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的规定。6、护士与床位比例符合医院规定的规定。7、一切医疗行为中无收受红包。8、一切医疗行为中无收受回扣。1 .科室制定有健全规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的关键制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，危

2、重病人急救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2 .本岗位的工作人员熟知其工作职责与有关规章制度，重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事使用非卫生技术人员从事诊断活动口勺，当月质控考核为零。有一名执业的医生或护士未注册的，当月质控考核为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考核为零。公布虚假、违法医疗广告时，当月质控考核为零。不符合人力资源部规定规定的酌情扣分。不符合护理部规定规定的酌情扣分。凡出现此类状况者，当月质控考核为零。凡出现此类状况者，

3、当月质控考核为零。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。关键制度缺失的不得分，少一条扣i分。随机抽查医护人员12名，不熟悉有关制度者，酌情扣分。8分4分故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理那措施，以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理措施、医师外出会诊管理措施、麻醉药物和精神药物管理条例医院感染管理措施。发现医护人员在诊断过程3.医务人员严格遵守1.医务人员在临床的诊断活中未能遵照医疗卫生管理7分卫生管理法律、法规、动中能遵照与其执业活动法律、法规、规章、诊断护规章、诊断护理规范有关的重要法律、法规、规理规范和常规的，酌情扣和常规。章、

4、诊断护理规范和常规。分。4.制定本科室突发事1制定有本科室突发事件应急无对应预案不得分6分件应急预案（医疗和预案和医疗救济方案。非医疗事件）及医疗2.有与有关部门或上级主管部无联络渠道酌情扣分4分救援任门的联络渠道。5、建立卫生专业人员1科室有专业技术人员梯队建无科室梯队建设项目、制度3分梯队建设制度、继续设目的、制度和实行措施。和实行措施的酌情扣分。教育制度并组织实2.科室有专业技术人员继续无科室继续教育培训目日勺4分行。教育的培训计划和实行目的。和实行目H勺的酌情扣分。3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考核。未进行考核时不得分。4分6.学科带头人的专业1.学科带头人

5、具有承担省级未到达规定规定的酌情扣5分技术水平领先。2.以上（含省级）继续教育项目的能力。学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织人委员以上职务。分。5分二、门诊医疗质量与持续改善（IoO分）1.根据工作量及需求，1、科室严格执行门诊医疗工未到达规定规定的酌情扣7分合理安排专业技术人作管理规定，服从门诊部统一分。员，提高IJ诊确诊能安排。未按规定执行者不得分，不力，保证门诊诊断质2门诊医师准时上班,坚持专家服从门诊部安排者视其情量门诊，不套排，不随意停诊，不节轻重，酌情扣分。随意顶替，更不容许进修生，实习生上门诊发现不准时出诊，套排，顶替者不得分。15分3严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未

6、严格执行者，视其状况扣分。5分4对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有详细的监督措施。无监督措施不到位视其状况酌情扣分。5分5做好等待就诊病人出现病情变化的急救方案和急救措施（有突发意外紧急状况的处理预案及完整急救物品配置）。无对应预案及措施不得分。10分6副高以上职称门诊所占比例60%未达比例者不得分。5分7在病人外出检查未归时，医生不能私自离岗。发现医生私自离岗者不得分。10分2门诊医疗文书书写1门诊病例书写规范，符合规不符合书写规范者酌情扣9分规范。定。分。2门诊处方及检查申请单书写规范，符合规定不符合书写规范者酌情扣分。9分3严格执行传染病预检分诊和汇报制度，符合医院感染控制规1

7、执行中华人民共和国传染病防治法，疫情汇报及时精确并有登记。未及时上报疫情者不得分。10分定。2严格遵照预检，分诊制度，发现传染或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要H勺隔离和消毒。未严格遵照疫检，分检制度，酌情扣分。5分3在实行原则防止的基础上,根据门诊病人就医特点以及疾病不一样的传播途径采用对应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。5分三.病区医疗质量与持续改善（200分）4所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作，酌情扣分5分1由具有执业资质的1、病区执行三级医师负责制度未执行三级医师负责制度10分医生，护士,按照制2、一般患者入院后

8、由当班就医不得分。度，程序与病情评估师和护士接诊,并根据病人病情未在规定期间内执行的酌10分成果为患者提供规范的服务。确定初步诊断和护理计划,并在2小时内执行。情扣分3、危急重病人入院后医生和护士立即进行初步评估,立即告知上级医师抵达现场处置病人,确定初步诊断方案，并立即执行。未按照规定及时进行处置H勺视其状况酌情扣分。10分2由上级医生负责评价与查对住院诊断（药物，手术/介入、康复）计划/方案的合1一般病人应在48小时内有主治医生评估成果及诊断方案,72小时内应有副主任医师评估成果及诊治方案，并逐渐实行。未按规定执行H勺不得分。20分适性，并记入病历。2危重病人应成立对应急救小组,并由副主任

9、医生及以上职称者担任组长,随时记录病人病情变化，及时调整改疗方案。未成立急救小组时不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。10分3.在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊断方案，并加以实行。科室未进行疑难病讨论H勺不得分。20分4.急诊手术必须请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。未按规定执行H勺不得分。10分3.应用临床实践指南1根据病人临床特性，辅助检查无诊断途径的不得分，诊断10分和临床途径指导临床诊断工作；应用临床途径使诊断流程原则及初始诊断效果,确定病人下一步诊断途径，根据专业特点，竭力到达诊断流程的原则化。次序混乱H勺不得分。化2.执行临床路经的过程

10、中必须遵照有关医疗原则,特点是关键制度必须贯彻。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2）查房制度：入院2小时应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上医师查房,住院医师随时查看病人,主治医师上下午各查看一次。危重病人随时查看、副主任以上职称医师每周至少查房一次、住院总医师执行夜查房,周末应有主治医师以及上职称医师查房,节假日副主任医师及以上职称医师查房、3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例,应进行疑难病例讨未贯彻对应关键制度的，视其状况发现一条未执行，该项不得分。对关键制度贯彻

11、不到位的，视其状况酌情扣分。30分论，由副主任医师及以上职称医4.加强对急救药物及师主持。4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请有关科室参与,应在副主任医师以上职称医师主持进行。5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级管理制度。6）会诊制度：急诊会诊随请随至J,应在10分钟内赶到现场，平诊会诊应在48小时内完毕；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录;转入科室应按新入院患者原则进行处置;精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者,须经医务部同意执行。8）临床用血制度：严格掌握输血指征,成分输血到达卫生部规定;输血

12、前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收，输血有记录。1.病区的急救药物、器材设未到达规定规定的每一项4分器材H勺管理，急救设备，急救车中药物器材、吸扣一分备、设施齐备，完好，急救仪器处在备用状态。痰器、简易呼吸器、氧气枕与否处在备用状态。2.急救车实行专人管理，物未到达规定规定的每一项4分品、药物定位放置，补充及时。3.急救药物保留规范，无裸扣一分。急救药物过期、变质不得6分装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录、4.保证护理人员对急救仪器能对的操作。分；未按规定规定固定基数、未做到班班交班及交班无记录每一项扣0.5分。抽查3名护士，未到达规定6分5.加强护理缺陷管

13、理，1.病区有重点护理环节胡管各扣一分。制定并实行不良事件理制度、应急预案与处理程无管理制度、应急预案与3分汇报和管理制度。序，重点包括输血反应、用处理流程H勺不得分，不符合药错误、输液反应、药物不良反应等。2.制定防止不良事件的防备规定的各扣0.5分。无不良事件的防备措施、上4分措施，上报制度及流程，不报制度及流程的不得分；隐良事件汇报率100%。瞒不报者不得分。3.护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。抽查3名护士，查对制度执行不到位，每人扣1分，遗嘱漏执行扣2分。3分4.毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，未用完的毒麻药物有销毁记录，空安瓶回收。未按规定管

14、理不得分；交接记录执行不到位扣1分。4分5.药物分柜放置，标志明确；药物标识明确；药物标识规范、醒目，高危药物有红色标不。药物混装、裸装各扣1分；药敏标识不规范扣0.5分；高危药物无红色标识扣1分。4分6.保证对危重病人、急救病人实行护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要详细，检查对危重病人实行护理操作与否对的、迅速、有效；对危重病人与否实行床旁交接；对有坠床危险的病人与否采用防护措施及悬挂警示标识。对高危患者未进行风险评估扣1分；无警示标识扣1分；护理措施贯彻不到位，患者发生烫伤，坠床、非难免压疮不得分。8分7.输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实行监测并有记录。执行有缺陷的每项扣一分。4分6.按照医嘱规定观测病情，根据卫生厅病1.护理计划及时贯彻到位，措施有针对性。一项不符合规定扣一分。4分历书写规范规定进2.体温单填写规范，记录完体温单填写不全每一项扣4分行记录。整。0.5分。3.