GW-ICC2023如何预防心衰猝死.docx

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1、GW-ICC2023如何预防心衰猝死一心衰猝死防治双管齐下的概念1、合理使用非药物方法：使用ICD/CRTD对心衰患者猝死一级预防或二级预防,根据适应症使用CRT/His及左束支区域起搏等改善心衰，降低恶性心律失常发生率，结合导管消融、化学消融等消融恶性心律失常发生的基质消除恶性心律失常冰延长ICD的使用寿命。2、充分优化药物治疗：心衰患者应合理使用B受体阻滞剂、沙库巴曲缴沙坦ACEIARB、醛固酮拮抗剂、列净类药物等药物，以达到最佳治疗效果。警惕心衰治疗过程中药物导致的、QT间期延长、电解质紊乱等因素诱导的可逆性恶性心律失常，及时调整药物剂量或更换药物。二心衰猝死防治双管齐下临床实践原则及细

2、节1、ICD和CRTP/D是治疗心衰病患者的重要手段ICD可有效终止恶性室性心律失常,而CRTP/D/His及左束支区域起搏则可以纠正左右及左心室内部电及机械活动的不同步，改善心功能，降低恶性室性心律失常的发生。频繁的电复律治疗虽然可以纠正心律失常，但同时也会对机体和心理造成不良影响。因此，合理使用ICD和CRTP/D等治疗手段对于心衰病患者的康复和健康至关重要。2、医患双方根据预期生存时间及生活质量共同决策采取的非药物有创手Q）、VA患者或SCD风险增高者，医生应采取医患共同决策的方法，即治疗决策不仅基于最好的已有证据，也基于患者的健康目标、偏好和价值（1BNR）。、植入新的ICD或者更换已

3、有的ICD时,应告知患者本人发生SCD的风险、以及心衰、或非心脏性疾病导致的非突然死亡的风险，直面患者的健康目标、偏好和价值，告知ICD的有效性、安全性和潜在的并发症（1BNR）o（3）、预期生存时间一年、生活有质量为器械植入的前提条件3、植入ICD时临床上需要考虑的问题、在理论上需要精确地选择合适的病人，根据一级预防和二级预防的指南进行判断。国内张潮教授牵头并完成了1.5级预防的研究，研究结果指导临床实践有助于ICD治疗的提高有效性。、选择合适的工作模式，以确保ICD的正常运行。、确保安全，避免误放电,减少对患者的痛苦。4、植入CRT时需要考虑的问题（1）、电活动不同步的纠正。、机械活动不同

4、步的纠正。、存活心肌的数量对CRT的效果有影响。、调整房室I质序收缩时相以提高治疗效果。、评估治疗效果的方法和指标。然而，有约1/3的患者对CRT治疗无反应，可能是由以下原因导致:（1）术前未进行最晚激动部位的确定。（2）缺乏确定左室最迟激动部位敏感手段。（3）明确激动部位后缺乏相应可用于植入电极的血管。5、心功能不全心室再同步治疗（CRT）适应症（1）、对于QRS时限v130ms的患者：不建议植入CRT（级别IIIf证据等级A）。、对于窦性心律、QRS时限150ms:QRS呈1BBB图形，且在优化药物治疗下左心室射血分数（1VEF）35%的症状性心力衰竭患者，建议植入CRT以改善症状、降低心

5、力衰竭发生率和死亡率（级别I,证据等级A）。QRS呈非1BBB图形，且在优化药物治疗下1VEF35%的症状性心力衰竭患者，应考虑植入CRT以改善症状、降低心力衰竭发生率和死亡率（级别IIa,证据等级B）。（3）对于窦性心律、QRS时限为130-149ms:QRS呈1BBB图形，且在优化药物治疗下1VEF35%的症状性心力衰竭患者建议植入CRT以改善症状、降低心力衰竭发生率和死亡率级别I1证据等级B）QRS呈非1BBB图形，且在优化药物治疗下1VEF35%的症状性心力衰竭患者，可以考虑植入CRT以改善症状、降低心力衰竭发生率和死亡率（级别IIb,证据等级B）o（4）.对于HFrEF患者，无论NY

6、HA心功能分级如何，如果存在心室起搏适应症和高度房室传导阻滞建议植入CRT而不是右心室起搏，以降低心力衰竭发病率，包括合并心房颤动的患者（级别I,证据等级A）o、对于HFrEF患者，在药物优化治疗情况下，如果植入传统起搏器或ICD后心功能恶化且较高比例右室起搏,可以考虑升级为CRT（级别b,证据等级B）o、对于合并心房颤动的心力衰竭患者，在优化药物治疗下，NYHA分级In-IV级，1VEF35%,QRS时限13OmS的症状性心力衰竭患者，可以考虑植入CRT以改善症状、降低心力衰竭发生率和死亡率（级别IIa,证据等级B）o注：以上内容摘自2016年欧洲心脏病学会心力衰竭治疗指南中关于心室再同步化

7、治疗的部分。6、中国心室再同步化治疗（CRT）的应用指南更新Q）、根据2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南，对于CRT无效、左心室导线植入失败或心室起搏依赖的患者，心室再同步化治疗（CRT）可作为理想的备选选择。根据2018年ACC/AHA/HRS发布的心动过缓和心脏传导延迟患者的评估和管理指南：a）首次将心室再同步化治疗（CRT）列入具有普通起搏器适应症特定人群推荐。b）对于有永久起搏适应证的房室传导阻滞（AVB）患者，如果左心室射血分数（1VEF）为36%50%,心室起搏比例40%,可选择保持心室生理性激动顺序的起搏方式如CRT或心室后传导起搏），优于传统的右心室起搏（级别I1a,证据等级

8、B-无建议）。c）对于有永久起搏器植入适应证的AVB患者，如果阻滞部位在房室结，心室再同步化治疗（CRT）可保持心室的生理性激动（级别b,证据等级B-无建议）。7.ICD一级预防存在的问题根据张潮教授在2017年9月18日登记注册的中华心律失常杂志和2019年在线发表在Heartrhythm的研究，以及在2016年世界心律失常大会上公布的前瞻性非随机国际多中心临床研究，焦点集中在ICD一级预防的问题上。、1VEF预测心律失常导致猝死的特异性和敏感性存在明显不足，根据1VEF进行一级预防的ICD治疗效果不到20%,包括二级预防在内的不恰当电击治疗率为15%。中国学者提出15级预防:Improve

9、SCA研究显示，处于一种或多种额外风险因素中的患者，如晕厥或先兆晕厥、非持续性室性心动过速、频发室性早搏、左室射血分数偏低（1VEF25%）,可被划分为1.5级预防组。ATP/Shock恰当治疗率在1.5级预防组中为86.3%,显著高于1.0级预防组。与未植入ICD相比,1.5级预防组的全因死亡率降低了49%（14.4%对比24.4%）,与1.0级预防组相比，救治生存率为10%对比3%o8、焦点集中在ICD二级预防存在的问题、随着导管消融器械和技术的改进，导管消融治疗器质性心脏病室速的成功率明显提高，导管消融与ICD植入主副选择已成为临床热点。、在有经验的中心行导管消融后观察或同期植入ICD,

10、已成为可选择的方法，导管消融可以降低室速的发作次数，但长期随访发现，器质性心脏病室速患者消融后仍有较高的死亡率（4%-20%）,导管消融尚不能完全替代ICD。在2019年5月举行的第40届美国心律学会年会（HRS2019）上，美国心律学会（HRS）联合欧洲心律学会（EHRA）、亚太心律学会（APHRS）、拉丁美洲心律学会（1AHRS）共同发布了2019HRSEHRAAPHRS1AHRS室，性心律失常导管消融专家共识。这一共识进一步明确了器质性室速导管消融在减少ICD植入以及减少电击的作用。I2017年AHAZACC/HRS室性心律失常处理及猝死预防指南对导管消融的推荐排疗级别让树水平对M件心肺

11、机年反M发作举速的推作IIMVB-NR对Het往心肌使死.布及发性症状性持续性v,患者,或者表现为VT或VF也风M的患齐方治疗失败,不徒耐受胺确嗣（证据级别HM）或以他抗心律失常药物（证据级别B-NR）.推荐导管消酸（I）I1bC-U)对M性心脏病宓速.反或发作酢状性持续性朝形性室速或ICD的放电,导管消融可考虑作为一线治疗方案以减少发作.对作血性心肌病伴反亚发作空速的推荐IIaB-NR对作缺鱼性心肌病室速,如药物治疗无效/不能耐受.可采用导管消融M少室速的发作/ICD。对致心律失常心肌病（ARVC）伴反复发作空速的推荐IIaB-NR合并复发性、症状性、持续性宓速的致心律失常性右室心肌病患者,

12、若B受体阻滞剂无效或不耐受.联合心内膜/心外腴入路的导管消嵯可能是行益的9.心衰猝死预防谨记CAST试验的意义、无论过去还是现在，心衰猝死预测指标并不全面，伴发的某些室性心律失常仅仅是心衰的标志，治疗方向的错误可能导致预期目的未达成。、使用的药物若恶化心功能，会导致死亡。（3）、使用的药物有可能诱发新的心律失常。、维持心功能是减少死亡的重要环节。心衰猝死防治的双管齐下指的是非药物方法与药物治疗的完美结合，必须强调药物治疗是心衰治疗的基石，充分优化心衰患者四大基石药物药物是关健，注重B受体阻滞剂、沙库巴曲缴沙坦/ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂、列净类药物等的应用时机及剂量的个体化，需要警惕药物可能导致的可逆性恶性心律失常，妥善使用ICD/CRTD/CRT、his及左束支区域起搏、导管消融、化学消融等非药物手段。预防及治疗心衰患者的猝死，使患者获得效益的最大化。