上海市0～6岁儿童心理行为发育评估记录表.docx

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1、附件1.5编号上海市06岁儿童心理行为发育档案初筛机构上海市区街道（镇）上海市06岁儿童心理行为发育评估记录表表1基本信息表2上海市06岁儿童心理行为发育初筛记录表婴儿期（01岁）表3上海市06岁儿童心理行为发育初筛记录表幼儿期（13岁）表4上海市06岁儿童心理行为发育初筛记录表学龄前期（46岁）表5上海市06岁儿童心理行为发育复筛记录表表6上海市06岁儿童心理行为发育异常诊断记录表表1基本信息儿童姓名编号性别口1男口2女口9未说明的性别出生日期年一月B身份证号口口口口口口口口口口口口口口口口口口家庭住址省市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）父亲姓名联系电话出生日期年一月日文化程度口

2、1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详职业口0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业母亲姓名联系电话出生日期年月0文化程度口1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详职业口0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作

3、人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业表2上海市06岁儿童心理行为发育初筛记录表婴儿期（01岁）编号儿童姓名性别出生日期年月0项目3月龄6月龄8月龄12月龄心理行为发育初筛预警征象筛查 O未见异常 1对很大声音没有反应 2逗引时不发音或不会微笑 3不注视人脸，不追视移动人或物品 4俯卧时不会抬头 O未见异常 1发音少，不会笑出声 2不会伸手抓物 3紧握拳松不开 4不能扶坐 O未见异常 1听到声音无应答 2不会区分生人和熟人 3双手间不会传递玩具 4不会独坐 O未见异常 1呼唤名字无反应 2不会模仿“再见”或“欢迎”动作 3不会用拇食指对捏小物品 4不会扶物站立功社往询言和交力语能

4、会能问 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退初筛结果1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常转诊建议1无2有，上转接诊医疗机构名称 1无 2有，上转接诊医疗机构名称1无口2有，上转接诊医疗机构名称 1无. 2有，上转接诊医疗机构名称检查日期年一月0年一月0年月0年一月0医生签名医疗机构名称注：“心理行为发育初筛”、“初筛结果”以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口

5、”内打“J”O检查日期介于两个月龄段之间的按最近的小月龄内容进行测查和记录。表3上海市06岁儿童心理行为发育初筛记录表幼儿期（13岁）编号儿童姓名性别出生日期年月B项目18月龄24月龄30月龄36月龄心理行为发育初筛预警征象筛查 。未见异常 1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈” 2不4按要求指人或物 3与人无目光交流 4不会独走 O未见异常 1不会说3个物品的名称 2不会按吩咐做简单事情 3不会用勺吃代 4不会扶栏上楼梯/台阶 0未见异常 1不会说2-3个字的短语 2兴趣单一、刻板 3不会示意大小便 4不会跑 0未见异常 1不会说自己的名字 2不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏 3不会模仿画圆 4不会

6、双脚跳CHAT-23A 1未见异常 2异常：核心项目_个不通过项目一个不通过 1未见异常* 2异常*:核心项目一个不通过项目一个不通过/社示观危警为高交行察1通过2不通过1通过*口2不通过*/功社往询言和交力语能会能问 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退初筛结果1未见异常2异常1未见异常口2异常1未见异常2异常1未见异常2异常转诊建议 1无 2有，上转接诊医疗机构名称1无2有，上转接诊医疗机构

7、名称 1无 2有，上转接诊医疗机构名祢 1无 2有，上转接诊医疗机构名称检查日期年月0年月0年月0年月0医生签名医疗机构名称注：“心理行为发育初筛”、“初筛结果”以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口”内打“J”。检查日期介于两个月龄段之间的按最近的小月龄内容进行测查和记录。*CHAT-23A筛查量表和2项高危社交警示行为观察在儿童18月龄未筛查时，必须在24月龄完成一次筛查。表4上海市06岁儿童心理行为发育初筛记录表学龄前期（46岁）编号儿童姓名性别出生日期年月B项目4岁5岁6岁心理行为发育初筛预警征象筛查II。未见异常 1不会说带形容词的句子 2不能按要求等待或轮流 3不会独立穿衣

8、 4不会单脚站立 。未见异常 1不能简单叙说事情经过 2不知道自己的性别 3不会用筷子吃饭 4不会单脚跳II0未见异常 1不会表达自己的感受或想法 2不会玩角色扮演的集体游戏口3不会画方形 4不会奔跑功社往询言和交力语能会能问 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退初筛结果1未见异常口2异常1未见异常2异常1未见异常口2异常转诊建议1无口2有，上转接诊医疗机构名称1无口2有，上转接诊医疗机构名称1无口2有，上转接诊医疗机构名称检查日期年月S年月0年月0医生

9、签名医疗机构名称注：“心理行为发育初筛”、“初筛结果”以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口”内打“。检查日期介于两个年龄段之间的按最近的小年龄内容进行测查和记录。表5上海市O6岁儿童心理行为发育复筛记录表（此表一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长）编号儿1姓名国H出生日期年月H初筛机构名称初筛结果预警征象筛查异常，注明未通过项目CHAT-23A筛查异常，注明核心项目一个不通过；项目一个不通过高危社交警示行为观察不通过口语言功能障碍或倒退口社会交往能力障碍或倒退病史询问是否有以下症状（可多选）无口语言障碍口交流障碍口行为刻板口兴趣狭隘其他，注明具体症状或问题发育量表评估儿心量表T1

10、（06岁）发育商总分分其中，大运动得分分，精细动作得分分，适应能力得分分语言得分分，社会行为得分分测评结果未见明显异常可疑（评估得分7079分）口发育偏离口发育障碍其他等同的发育量表（06岁）（量表名称：）量表评分分测评结果未见明显异常可疑口发育异常孤独症筛查量表评估CHAT-23B筛查量表（1824月龄）个项目不通过测评结果未见明显异常存在孤独症风险孤独症行为评定量表（ABC）（24月龄以上）总分分其中，感觉得分分，社会交往得分分，躯体运动得分分，语言得分分，生活自理得分分测评结果未见明显异常存在可疑孤独症症状复筛结果口未见明显异常口可疑，3个月内复查异常（病史询问存在疑似孤独症症状或发育量

11、表评估不通过或孤独症筛查量表评估不通过）转诊建议不转诊转诊，转至进一步诊断，同时进行健康宣教医生签字填写日期年月日医疗机构表6上海市。6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表（此表一式两份，一份由ASD诊断机构留存，一份交家长）编号儿童赛互二国出生日期年月B病史询问（包括儿童生长发育史、现病史、既往史、父母孕育史、家族史等）行为观察（以对儿童的行为观察为主，重点观察儿童社会交往、语言和非语言交流）体格检查及神经系统检查量表评估CARS量表V3O分（非孤独症）230分（孤独症）其他量表辅助检查诊断结果口排除孤独症口确诊孤独症口未确诊，2个月后复查共患疾病（注意缺陷多动障碍、抽动障碍、癫痫、强迫症等）无口有，请注明确诊孤独症儿童干预康复建议家庭干预社区干预（基层医疗卫生机构）机构干预其他，请具体说明医生签字填写日期年月日医疗机构背面检验检查结果报告单粘贴处