医疗保险管理服务中心工伤职工个人结算表模板.docx

《医疗保险管理服务中心工伤职工个人结算表模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险管理服务中心工伤职工个人结算表模板.docx（1页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

医疗保险管理服务中心工伤职工个人结算表模板单位名称:职工姓名:身份证号:联系电话:银行账号:开户银行:报销金额:其中:1、一次性伤残补助金O2、一次性医疗补助金O3、伤残津贴O4、生活护理费O5、供养亲属抚恤金O6、住院伙食补助O7、统筹区外就医的交O通食宿费合计（小写）O审核：复核：请确认以上录入的个人信息是否正确，且该银行卡为一类卡（如信息有误您的支付款项将不能如期打入所提供的银行账户），确认后签字。日期:领款人: