最新：致命性肺血栓栓塞症急救护理专家共识2023.docx

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1、最新：致命性肺血栓栓塞症急救护理专家共识2023急性肺血栓栓塞症(pu1monarythromboembo1ismzPTE)是由于来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。部分高危或中危患者表现为致命性PTE,即以心脏骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难、难以纠正的低氧血症为表现的急性临床综合征口2引。如何做到早期识别与诊断、及时有效救治、安全转运、规范随访管理，从而降低PTE患者的病死率和复发率、改善预后是目前面临的重要健康问题。为提高临床医护人员对致命性PTE急救护理的认知，规范其急救流程，形成科学规范的管理,我国静脉血栓栓塞症(veno

2、usthromboembo1ism,VTE)防治医疗和护理专家检索国内外PTE诊断和管理指南，在系统性整合文献的基础上，结合临床实践进行总结，通过德尔菲专家函询及专家论证会议共同讨论形成致命性肺血栓栓塞症急救护理专家共识(以下简称共识)，为致命性PTE的临床诊疗、救治管理提供切实可行的指导和参考依据。一.共识形成方法(-)遴选函询专家：本共识依托中国静脉介入联盟、中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会、国际血管联盟中国分部护理专业委员会，共遴选来自北京、上海、广州、浙江、江苏、四川、安徽等省、自治区、直辖市36所医院的42名VTE诊治专家、急危重症及护理管理领域专家。专家年龄为（45.

3、954.85）岁;工作年限为（24.006.25）年;正高级职称为名,副高级职称17名；硕士及以上学历9名；护理部副主任3名，总护士长7名，主任医师/教授4名。函询及论证会专家的纳入标准：（1）专业领域为VTE诊治、急危重症或护理管理；（2）专业工作年限10年；（3）本科及以上学历；（4）中级及以上职称；（5）自愿参与本研究。（二）函询过程及函询结果1 .函询过程：（1）制订函询问卷。基于共识初稿，设计专家函询问卷，包括调查说明和问卷正文2个部分。（2）函询方法。本研究共进行2轮德尔菲专家函询，问卷采用电子邮件形式发放，并于14d内收回，召开2次线上专家论证会议。在第2轮专家函询后组织专家会议

4、，共邀请35名专家出席会议。将推荐意见汇总形成共识初稿，包含推荐意见描述、证据来源、证据强度、推荐意见、修改意见5个项目。专家依据共识初稿中推荐意见的文字描述适宜性和准确性进行讨论，针对每条推荐意见的细节反复查阅文献、推敲语句，经全体专家确认无异议后，形成共识终稿。2 .函询结果：（1）专家积极系数、专家权威程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度。2轮函询专家积极系数均为100.00%,专家权威系数均为0.88。每个指标的重要性赋值均数均3.5分，且第2轮指标变异系数均025,2轮函询肯德尔和谐系数分别为O.3O和0.39(均P0.01)。(2)函询专家修改意见。2轮函询均发放问卷42份，问

5、卷有效回收率为100.00%o第1次函询有40名专家提出修改意见，第2次函询有20名专家提出修改意见。二.共识内容(-)PTE主要致命原因：肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征。其中PTE是最常见的类型，70%95%的栓子来源于下肢深静脉系统。急性PTE干扰循环和气体交换引起肺动脉和右心室压力急剧增加，最终导致的右心衰竭诱发心脏骤停是PTE的主要致命原因。(二)临床诊断、临床患病概率评估：目前，致命性PTE的诊断主要基于临床患病概率评估、D-二聚体测定和影像学检查，包括心电图、超声心动图、动脉血气分析、CT肺动脉造景么computedtomographicp

6、u1monaryangiographyzCTPAyCTPA+下腔静脉、下肢静脉CT一体化成像、磁共振肺动脉造影(magneticresonancepu1monaryangiography,MRPA)、核素肺通气/灌注(venti1ation/perfusion,V/Q)显像、右心导管检查及肺动脉造影，其中肺动脉造影是诊断PTE的“金标准56,7网。证据5,678,9推荐，使用修订版Geneva评分和We11s评分（尤其是简化版We11s评分）开展疑似PTE患者的肺栓塞可能性评估，以便于提高疾病诊断的正确性。（1）修订版GeneVa评分1,5,9:评分量表包括9个评分项目，分别是深静脉血栓形成（

7、deepvenousthrombosis,DVT）病史（1分）；1个月内接受过手术或发生骨折（1分）；活动性B中瘤（1分）；心率75-94次min（1分）；心率295次min（2分）；咯血（1分）；单侧下肢疼痛（1分）；单侧深静脉触痛及单侧下肢水肿（1分）；年龄65岁（1分）。量表得分为02分表示PTE可能性小;得分3分表示PTE可能性大。（2）简化版We11S评分口59:评分量表包括7个评分项目，分别是既往PTE或DVT病史（1分）;心率100次min（1分）；4周内有手术或制动史（1分）;咯血（1分）；肿瘤活动期（1分）；DVT的临床表现（1分）；其他鉴别诊断的可能性低于肺栓塞（1分）。量

8、表得分为01分表示PTE可能性小;得分2分表示PTE可能性大。（三）临床风险评估1 .常用的临床风险评分工具：见表1。证据9/0推荐,常用的临床风险评分工具有肺栓塞严重度指数（pu1monaryembo1ismseverityindexzPESI）及简化肺栓塞严重度指数（simp1ifiedpu1monaryembo1ismseveriryindex,sPESI）osPESI评估内容较为简要，故临床应用最为常见4,9。PES1在高危PTE预后评估方面的特异性、敏感性更高，sPESI对低危PTE的识别更为准确。1PES1和、PES1W估内容及详细部分PKSIWPEW内容评分内容泞分年龄以年的为分

9、数年IhAHo岁IWttIO一一肿殖M)肿出I悔性心功能不全IO侵性4功能不全或慢性肿就唉料I慢忤*仞疾病IO脉搏力IIO次minI脓梅，IIOIkAnin20收蝙限VIOOimnIIgI收骄木V1oomm11K30动脉气论和度v*W%I动脓仅旭和度VwW20一-*吸径率刖次Anin20一-体IUvME20-意识状毒改变M汁：17为“伶系产款厘指数;4心1为M化M恰富严双理指数门圾为465分,口级为66-85分,级为的-105介|06125.2 Vfit为125分;低危为。分.蠢能为AI分；ImmHE33M;为左白内容3 .PTE严重程度的分类和早期（住院或30d）死亡风险评估：见表2、表31

10、,4,5证据9,11推荐，根据疾病严重程度和早期死亡风险，将急性PTE患者分为高危、中危、低危3种。存在休克或持续低血压常提示中央型急性PTE和（或）血流动力学储备严重降低，早期死亡风险率（30d病死率）较高。表2PTE严格程度的分类和M期（住院或30d）死亡的双阶M分了流动力学不ta定PTE尸爪稗度州（或）介井症的小派参数MES1RB-V级咦.PESII分T1E或（:Tmy小仃心空功健不全心肌Mat门水平开四高危中危中高危-.中危中低危.W-W-低位-/朱令注：HT为M1t枪%章PKM为肺检*广小优插数：4+H为贷化部检系产电度搭牧：E为经科地人心电囹：*CTg动脓造影:出伦实物标上物的升M

11、如入冶前蝌队体&）OnIC/1.心不脂肪制合强门6WmI,或（MD肽素24PmOI儿3加流动力学不检定相关定义内容定义心脏骤停需察心肺里苏用案件休克*dFkv9OmrnH1J1外网器仃低潮注状亳特俅性低作收手压v90mmH*或收缩压卜件A40mmH.片技时向A15mm.新发的心情失诡.抵御容出或败血小型起的啦陨b/泣外注：Imm1O.I33UV（四）致命性PTE临床表现PTE的典型症状为“胸痛、咯血、呼吸困难”，但临床上PTE常缺乏特异性临床表现，甚至完全无症状12,13/4。相关研究报道，中高危PTE最常见的表现为呼吸困难（46%）,其次为意识丧失（18%）、下肢疼痛（12.5%）、胸痛（1

12、1%）等。证据15推荐，呼吸困难、精神状态改变和休克三联征是判断致命性PTE发生心脏骤停的可靠指标。1 .循环系统：国内外研究显示，2%5%的院外心脏骤停患者为急性PTE所致，致命性PTE患者中有8%13%出现心脏骤停2,16。肺血管床阻力增加导致并进一步加重右心功能不全，左心室舒张早期充盈受损，回心血量减少，心输出量降低，造成体循环低血压和血流动力学不稳定，严重者导致休克。患者可伴有或不伴有心动过速、肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音、肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。2 .神经系统：PTE导致肺动脉管腔阻塞,血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学不稳定和气

13、体交换障碍。PTE血流动力学稳定的患者意识清楚，血流动力学不稳定的患者常伴有烦躁不安、惊恐感甚至濒死感。晕厥可为致命性PTE的唯一或者首发症状,表现为一过性脑供血不足所致的短暂性意识丧失，发作时因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，具有发作快、恢复较快、恢复时间短的特点口7f18o3 .呼吸系统：致命性PTE患者因组织缺氧，代偿性呼吸频率增加，通气量增加阻塞毛细血管网，血液灌注不足，肺血管V/Q比例严重失调，导致发生难以纠正的低氧血症。患者表现为不同程度的呼吸困难，肺部听诊可闻及湿啰音及哮鸣音。胸痛也是致命性PTE的常见症状，可因肺动脉主干栓塞或栓塞面积较大引起右心室缺血所致4,5,16。咯血常

14、为小量咯血，多在肺梗死后24h内发生。(五)急救管理策略1 .紧急护理评估：建议评估6项内容，具体如下。(1)意识状态：评估有无意识障碍、障碍程度及精神状态。(2)生命体征：评估气道是否通畅，生命体征及经皮动脉血氧饱和度情况。(3)血流动力学稳定情况，如皮肤、黏膜、口唇、甲床有无苍白或发绢，皮肤温湿度，每小时尿量；是否存在阻塞性休克、持续性低血压。(4)其他症状：有无晕厥、呼吸困难加重、胸痛、胸闷、咯血、单侧肢体肿胀或疼痛等。(5)既往病史及易患因素：近期有无外伤、手术、DVT.静脉曲张、肿瘤、高血压、高血脂、糖尿病、自身免疫疾病、卒中、慢性心力衰竭等病史及妊娠、卧床3d、久坐不动等易患因素。

15、(6)辅助检查：包括但不限于血液D-二聚体、血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白、肝肾功能、脑钠肽和氨基末端脑钠肽前体(NT-ProBNP),及床旁心电图和超声心动图等影像学检查。相关文献报道发现PTE疑似患者,根据临床风险评分工具,初步确立危险分层,若初次评估为致命性PTE疑似患者，迅速启动绿色通道，并全面评估病史和疾病状态5/3。2 .启用绿色通道处置流程3,5:我国致命性PTE的绿色通道建设和规范化管理还处于实践探索阶段。患者的病情复杂，救治涉及多个学科，目前国内已有医疗机构由介入科、呼吸科、血管外科牵头建立并启用急性PTE绿色通道以促进多学科合作。建立致命性PTE救治团队(pu1monaryembo1ismresponseteamzPERT),组建科室包括急诊科、心脏内科、心脏外科、呼吸内科、介入科、血管外科、重症医学科、医学影像科等。具体绿色通道处置流程如下