高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度.docx

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1、高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的 准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者 医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临 床应用管理办法、医院工作制度与人员岗位职责等法律法 规，结合医院实际情况，特制定此制度。一、组织领导本院科学技术委员会负责全院高风险诊疗技术项目的资质 准人审批与管理，办公室设在医务科。二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的有关规定（一）手术分级审批与管理，按照手术准入管理暂行办法 执行。（二）新技术新项目的审批与管理，按照医院新技术、新 项目准入管理制度实施。（S）腔镜手术的审批与管理按照医院的腔

2、镜诊疗技术资 质评审办法执行。（四）麻醉医疗技术的审批与管理按照麻醉医师资格分级 授权管理制度与程序执行。（五）介入医疗技术的审批与管理按照介入诊疗技术资质 评审办法执行。三、医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术（一）普通有创诊疗操作技术资质审批普通有创诊疗操作技术指临床常用低风险，操作简单，安全 的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B 超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业 医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后, 经科室医师评定考核后，予以资质准入。未取得医师资格证书的 本院医师可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。凡在医院

3、学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作，临床型已 获得执业医师资格研究生可在上级医师指导下进行普通有创诊 疗操作。（二）高风险诊疗技术资质审批。1、各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风 险，列出高风险诊疗技术目录，报医务部审核，科室根据学科发 展和技术变化，对目录进行定期更新。2、各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度 要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入 标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技 术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申 请准入资格，申请前必须完成5例以上的一助，和在上级医师（或 有经验医师）指

4、导下成功施行5例，根据相应项目考核，达到一 定的技术水平，科室同意上报医务部审核，经医院科学技术委员 会二级评审，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立 操作。3、危重患者进行高风险诊疗操作管理危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了 保证操作质量减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急 抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊 和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排 低年资技术不娴熟的医师进行操作。通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性, 高难度操作常用项目如下（但不限于：有正当理由的紧急情况下）： 中央静脉置管术，三腔管

5、气囊填塞术，经皮气管切开置管术，腹 膜置管透析术，机械通气，持续动静脉血滤和透析，主动脉内球 囊反搏，支气管镜检查及治疗，心包穿刺术,肺穿刺术，肾脏穿刺 术,肝脏穿刺术等四、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程 序与机制。（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有 资格准人，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与 考评标准，并实施培训与教育。（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟 练掌握程度进行认定。（五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详 细的，并能随时可查。五、高风险诊疗技术人员资质管理高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每2年复评一 次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能 力提升而变，不唯职称晋升而变动。当出现下列情况，取消其相 应资格。（一）再授权考核不合格者。（二）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（三）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发 症的发生率超过操作标准规定的范围者。（四）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。