2020 年临床执业医师实践技能考试病史采集模板及常考疾病思路汇总.doc

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1、2020 年临床执业医师实践技能考试病史采集模板及常考疾病思路汇总简要病史：男性，38 岁。剑突下疼痛1 个月伴呕血、黑便1 天急诊就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。总分：15 分。男性，38 岁。剑突下疼痛1 个月伴呕血、黑便1 天急诊就诊。（一）现病史（10 分）1.根据主诉及相关鉴别询问（7 分）（1）发病诱因：有无受凉、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、饮酒、劳累、精神因素及服用药物。（1 分）（2）腹痛：性质、程度、规律、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素。（2 分）（3）呕血：次数及量，呕吐物的颜色。是否混有

2、食物。（1.5 分）部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。（4）黑便：次数，大便性状及量。（1.5 分）（5）伴随症状：有无发热、头晕、心悸、出汗、反酸。（1 分）2.诊疗经过（2 分）（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血试验、胃镜。（1 分）（2）治疗情况：是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗，疗效如何。（1分）3.一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。（1 分）（二）其他相关病史（3 分）1.有无药物过敏史。（0.5 分）2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无消化性溃疡、肿瘤、慢性肝病病史。有无肿瘤家族史。（2.5 分）（三）问诊技巧

3、（2 分）（这个不写在答题纸上）条理性强，能抓住重点。（1 分）能够围绕病情询问。（1 分）接下来，我们先看第一个补给包病史采集万能模板。病史采集模板（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问发病诱因发热的情况伴随症状2.诊疗经过是否医院就诊过，做过哪些检查治疗情况：用药哪些药物疗效如何3.一般情况发病以来睡眠、饮食、大小便、体重等情况。（二）其他相关病史有无药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史。有无类似发作史、家族史及遗传史情况，有无烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。慢性（某系统疾病*）病史。喂养史、发育史、接种史（儿童问），月经史、婚育史（妇女问）。每个症状的答题规律：1.发热程度

4、和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。2.皮肤黏膜出血颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。3.疼痛具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰痛、颈肩痛）4.咳嗽与咳痰（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。（2）咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。5.咯血痰中带血的量、颜色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。6.呼吸困难程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。7.心悸发作方式、持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解

5、因素。8.水肿首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。9.恶心与呕吐恶心与呕吐发生的关系；呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物气味、性状和量，加重或缓解因素。10.呕血与便血（1）呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。（2）黑便：次数、量、具体性状。11.腹泻与便秘（1）腹泻：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。（2）便秘：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。与腹泻的关系。12.黄疸发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。大小便：尿色、尿量，粪便颜色（如有无白陶土样便）。13.消瘦发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关。14.

6、无尿、少尿与多尿（1）无尿与少尿：减少速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。（2）多尿：排尿次数，夜尿量和日尿量的差别。有无血尿、尿频、尿急、尿痛。15.尿急、尿频、尿痛（1）尿急：程度，有无排尿困难、溢尿。（2）尿频：排尿频率、每次排尿量，与尿急的关系。（3）尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间。16.血尿具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇或持续性。17.痫性发作与惊厥（1）肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁、发绀。（2）发热与惊厥的关系，惊厥出现时间，惊厥时体温，发作后意识状态。18.眩晕发作时间、频率、性质及持续时间，加重或

7、缓解因素。19.意识障碍程度、发生的经过及变化情况。伴随症状的小结：所有系统的万金油：发热呼吸系统的症状：胸痛、胸闷，咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛。循环系统的症状：胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力。消化系统的症状：腹痛、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦。泌尿系统的症状：无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿，水肿，泡沫尿。血液系统症状：皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白（有无其他部位出血）。内分泌系统症状：消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗。风湿系统的症状：关节痛、腰痛、结节红斑。神经系统症状：头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。病史采集共计15 分，相信只要大家多看几遍模板，这个部分是比较容易得分的，有几点一定要注意：1.拿到答题纸后立即写下名字、考号、题号及考试类别；2.答题内容一定要字迹清晰；3.梳写的内容条理性强，能抓住重点，能够围绕病情询问。做到这几点相信您一定能取得好成绩，加油！_4