最新：精神性头晕诊疗中国专家共识2023.docx

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1、最新：精神性头晕诊疗中国专家共识2023最新发布的精神性头晕诊疗中国专家共识2023。该共识阐述了精神性头晕概念、病因与发病机制、临床特征、诊断评估及多种治疗方法，旨在为精神性头晕的规范性诊治提供参考依据。精神性头晕的概念最早由FURMAN3提出，随着半个多世纪以来对精神性头晕认识的不断加深，目前认为除了由独立的精神心理因素引起的头晕之外，前庭器官功能障碍或全身其他系统病变引起的头晕同时伴有精神心理因素也可以归属于精神性头晕的范畴。精神性头晕是一个不断更新的概念，既往称为心因性头晕、慢性主观性头晕等，包括恐惧性姿势性眩晕、空间运动不适、视觉眩晕和慢性主观头晕等，2015年开始使用持续性姿势-知

2、觉性头晕（PPPD）这一诊断术语，近年来的流行病学资料多以PPPD表达。精神性头晕在概念上与慢性主观性头晕及PPPD,存在交叉，但也有不同，精神心理问题可作为一个触发因素，发病的病理生理机制也有共同的部分。慢性主观性头晕主要以头晕的躯体症状为主要特点，PPPD以持续性头晕、不稳、非旋转性眩晕为核心症状，并且以姿势改变及对空间运动刺激感知过敏常导致症状加重为主要特点，两者均三四纯精神心理因素引起。精神性头晕主要表现为精神心理因素可以完全或部分解释患者的头晕症状，可同时伴有前庭器官功能障碍或全身其他系统病变。主要推荐意见：推荐意见1:精神性头晕是一组以心理或精神因素为主要病因构成的，包括视觉性或姿

3、势性眩晕和空间运动不适等主观的慢性恐惧性头晕症状群,既往因其概念模糊，流行病学研究资料相对缺乏,有报道称精神性头晕可占门诊头晕患者的15%20%,无普通人群发生率的报道。精神性头晕的发生机制未明，个性心理因素、再适应失败、条件反射和皮质多感觉整合异常假说比较系统。推荐意见2:精神性头晕的临床特点可以是头晕、眩晕或头昏，多合并焦虑、抑郁及躯体化症状；同时要关注头晕伴发躯体疾病共病症状。推荐意见3:精神性头晕的诊断要素中，无论是精神科症状或精神科症状的特异性均不强，需详细结合患者的人格特质、心理素质特点、认知模式等方面异常进行判断，同时要遵循临床关于功能性障碍与器质性障碍诊断的等级原则，在患者主诉

4、头晕症状时，优先考虑器质性因素所致，然后再考虑精神性头晕，因此建议在多学科联合诊疗（MDT）后做出精神性头晕诊断。推荐意见4:推荐使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）及5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）等可用于治疗精神性头晕。前庭抑制药物如抗组胺药和苯二氮草类药物可能会延迟前庭功能的康复及平衡控制系统的再适应，应尽量避免在精神性头晕患者中使用。但共病高焦虑水平的患者可短期使用苯二氮草类药物。1.精神性头晕的病因与发病机制目前，精神性头晕的病因与发病机制尚不明确，有学者认为是前庭性疾病和精神，蝮病之间交互反应产生的一种病态性代偿；心理因素在精神性头晕形成过程中起重要作用

5、，其病因主要与以下因素有关。1.3.1个性因素：多数研究发现精神性头晕存在神经质样个性基础，与焦虑症患者的人格特征相似，事实上多数精神性头晕在临床上被诊断为焦虑障碍或焦虑谱系障碍。13.2条件反射假说：包括经典和操作性条件反射(c1assica1andoperantconditioning)假说,临床观察发现部分精神性头晕患者既往存在前庭或其他可导致眩晕的相关病史。经典条件反射假说认为，患者前庭疾病诱发的皮质感知性头晕以及与其相伴的生理反应，在皮质建立了相关的记忆，即使当前庭功能恢复后，条件刺激的诱发再出现时，仍会有头晕、不稳、担心害怕的感觉。而操作性条件反射假说认为，被前庭皮质强化记忆下来形

6、成一种头晕等感觉是患者的一种预期，患者因害怕产生头晕、不稳及相关的生理反应等不敢进行转头等动作，当机体暴露于运动刺激时，前庭皮质强化了对姿势反射的敏感性，从而促成了精神性头晕症状的产生。1.3.3再适应失败(fai1ureofreadaptation)假说：再适应失败假说认为，发生急性突发事件后，机体会产生高风险姿势控制策略，急性事件恢复后，焦虑相关的易感气质和因急性刺激而产生的极度焦虑反应使被启动的高风险姿势控制策略不能恢复正常，对周围环境、躯体运动继续保持高度敏感。因此当机体处于直立姿势、自身或环境运动、复杂或精细的视觉刺激环境中时，可出现头晕和不稳等症状。13.4皮质多感觉整合异常假说：

7、皮质多感觉整合异常假说认为，正常人的中枢前庭通路与焦虑和恐惧相关的神经网络之间存在重叠。一项功能核磁研究发现，内向型人格主要与杏仁核功能活动相关，而神经质人格主要与脑桥杏仁核联系纤维、前庭小脑和杏仁核联系纤维、额下回与边缘脑回上端联系纤维和纹状体旁皮质联系纤维相关。1.3.5生化机制：由于患者的恐慌发作，引起过度换气，使血液中二氧化碳大量排出体外,导致血管收缩，血管壁阻力增大，心跳加快，患者有心悸的感觉；脑血管收缩、脑组织局部缺血，造成头晕无力及注意力减退；另外，因体液偏碱性，血中游离钙。制氐，使肌肉发生强直及周围神经敏感皮肤发麻。患者感觉头晕，有的患者虽然有眩晕，却没有伴随恶心和呕吐。换气过

8、度不仅是呼吸速率和深度的增加，且主要是指呼吸的效果超过身体代谢所需，因此有些患者发病时并没有出现明显的呼吸加快的现象，患者也未感觉到有过度换气的情形，反而以叹气的形式出现较为常见。推荐意见1:精神性头晕是一组以心理或精神因素为主要病因构成的，包括视觉性或姿势性眩晕和空间运动不适等主观的慢性恐惧性头晕症状群,既往因其概念模糊，流行病学研究资料相对缺乏，有报道称精神性头晕可占门诊头晕患者的15%20%,无普通人群发生率的报道。精神性头晕的发生机制未明，个性心理因素、再适应失败、条件反射和皮质多感觉整合异常假说比较系统。2精神性头晕的临床表现2.1 焦虑情感症状群：表现为与处境不相符的紧张不安、过分

9、担心、心烦、害怕或恐惧、易怒等。心理行为症状群：常见坐立不安、搓手顿足、颤抖、身体发紧僵硬、深长呼吸、经常叹气、反复询问、言语急促、过度要求医师给予安慰或保证、警觉性和敏感性增高、注意力难集中等。惊恐障碍的表现：患者表现惊恐发作时多首诊急诊，其惊恐发作是指在日常生活中无特殊的恐怖性处境时，突然感到突如其来的惊恐体验，强烈的紧张、恐惧、难以忍受的不适感、失控感。伴有心悸、呼吸困难、头晕、窒息感、濒死感，以及显著的自主神经症状。精神性头晕患者焦虑症状的特点：(1)最常见的是广泛性焦虑或惊恐障碍；(2)通常对恐惧、担忧及紧张情绪有否定；(3)对于躯体不适较关注。2.2 抑郁心理症状群：焦虑、思维迟缓

10、、认知症状(记忆力差、注意力集中困难、学习困难等1自责自罪、精神运动性迟滞或激越等症状。精神性头晕患者抑郁症状的特点：对于躯体的症状更为关注，对情感反应的否认，对愤怒的否认，隐藏的敌意升高。2.3 头晕包括头晕、眩晕、头昏等头部不适感或不稳感。精神性头晕患者病前也可有急性事件发作(如良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎、短暂性脑缺血发作、后循环缺血等)的病史。2.4 其他躯体症状包括失眠、疼痛、乏力、出汗、心，悸、胸闷、呼吸困难、喉部鼻腔堵塞感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急、进食障碍、性功能障碍等一系列症状。上述症状，有些是器质性疾病与精神性头晕共病的躯体症状，这些器质性疾病如神经系统常见

11、疾病脑卒中、阿尔茨海默痼AD1血管性痴呆VaD帕金森病(PD多发性硬化(MSX癫痫及原发性头痛等，以及心脏病、高血压、糖尿病等，均有可能出现头晕同时伴有精神心理症状，此类头晕也属于精神性头晕的范畴。推荐意见2:精神性头晕的临床特点可以是头晕、眩晕或头昏，多合并焦虑、抑郁及躯体化症状；同时要关注头晕伴发躯体疾病共病症状。3.精神性头晕的诊断目前精神障碍的诊断体系，主要是精神疾病诊断与统计手册第5版(DSM-5)和国际疾病分类-11(ICD-11),其遵循的诊断原则是依据精神障碍的临床症状，因此对精神性头晕进行诊断的过程主要遵循以上原则。但由于精神性头晕与相关器质性疾病的密切关系，在诊断过程中也要

12、重视其与不同临床问题之间的因果关系，为治疗提供个性化的依据。3.1 症状特点精神性头晕临床表现多样，其中以下症状特点较具特异性。3.1.1 非精神科常见症状：常见典型症状包括头晕（非旋转性眩晕），旋转性眩晕，不稳（倾倒感、摇晃感）等。常见伴随症状包括乏力（虚弱），头昏，恶心（烦闷感、可伴或不伴呕吐），耳鸣、听力下降等。3.1.2 精神科常见描述症状：焦虑（恐惧感），抑郁，强迫，躯体化，失眠，过度关注，认知偏差等。3.1.3 发作形式特点：精神性头晕的发作形式与诱发因素相关，呈现多样性。(1)单纯精神心理因素所致头晕与原发精神心理障碍的发作特点一致。(2)器质性疾病诱发的头晕可在急性器质性头晕后

13、持续发作，因有精神心理因素参与，头晕症状持续时间超过原发器质性障碍病程标准，但通常不能明确区分器质性与精神性头晕的时间分界。(3)器质性因素与精神性因素相互作用导致的头晕通常起病时间不明显,且在病程中可见缓解或部分缓解，而后可在诱发因素与维持因素作用下呈现波动性特点，长期迁延。3.1.4 诱发和维持因素(1)诱发因素：发病通常与某次伴急性头晕症状的明显器质性疾病、急性心因性障碍或者持续负性应激性事件有关。(2)维持因素：患者的人格特征可兼具焦虑、强迫色彩，在就诊过程中可见明显过度关注症状的特点；但精神性头晕患者可伴或不伴情绪障碍作为主诉(病程较长患者通常情绪障碍主诉不突出)；其他相关因素还有年

14、龄、性别、家庭氛围、亚文化特点等。(3)症状波动相关因素：患者在某些运动方式、特定场景、诱发事件等因素作用下导致头晕症状波动。3.2 严重程度标准头晕症状导致明显痛苦或功能障碍（包括社会功能障碍I3.3 排除标准排除明确的单纯器质性眩晕（包括药物所致精神病性症状性眩晕。3.4 病程标准符合上述特点的头晕症状超过3个月，可考虑精神性头晕诊断。3.5 辅助检查3.5.1 常规检验：血糖、血常规、血脂等。3.5.2 心电图、心脏彩超；血压：高血压或低血压均可导致头晕，而直立性低血压更易引起头晕或晕厥，特别是老年人。3.5.3 前庭功能检查：冷热水试验、旋转试验、红外视觉眼震图、听力检查等。前庭功能检

15、查可排除周围性眩晕，如梅尼埃病、良性位置性眩晕、前庭神经元炎。3.5.4 影像学检查：颅脑CT和颅脑MRI,可除外脑部病变必要时行脑部血管三维成像CTA）或脑动脉造影（DSA）除外血管因素造成的头晕。3.3.5精神症状与人格的心理测试：焦虑抑郁自评量表包括广泛性焦虑量表（GAD-7X患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）、医院焦虑抑郁量表（HADs焦虑自评量表（SAS抑郁自评量表（SDS）,人格测试进行明尼苏达多项人格测验（MMPI3.6 诊断精神性头晕需附注类型3.6.1 单纯精神因素导致精神性头晕：患者头晕症状可明确为某种精神障碍相关症状，如焦虑障碍（惊恐障碍、广泛性焦虑障碍）、抑郁障碍、创伤

16、后应激障碍、强迫障碍、躯体症状障碍、分离性障碍等。3.6.2 器质性疾病诱发的精神性头晕：患者原发以头晕为症状特点的某种器质性障碍，该器质性障碍缓解后头晕症状未同步缓解（或者头晕症状与原发器质性障碍症状波动特点不符常见器质性障碍主要有耳源性、神经源性、其他系统器质性疾病源性等。3.6.3 精神性因素与器质性因素相互影响的精神性头晕：在目前许多的以“头晕”为主诉的起病过程中，精神心理机制和生物学机制相互交织,互为因果关系，比如PPPDo3.7 精神性头晕诊断流程推荐意见3:精神性头晕的诊断要素中，无论是精神科症状或精神科症状的特异性均不强，需详细结合患者的人格特质、心理素质特点、认知模式等方面异常进行判断，同时要遵循临床关于功能性障碍与器质