现场调查工程改水地区现场调查表.docx

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1、现场调查表1工程改水地区现场调查表市旗（区）乡镇（苏木）行政村（嘎查）自然村行政区划代码自然村位置（经纬度）病区类型户籍人口数常住户数常住人口数村主任电话改水工程情况改水前水种浓度（mg1）改水时间年工程名称改水工程水源位置工程规模工程覆盖人口数工程覆盖自然村数工程覆盖碑暴露村数水源类型除种处理方法工程运转情况水源水水种浓度1（mg1）水源水水种浓度2（mg1）检测时间年月说明：病区类型：1.潜在病区（即高碑地区）；2.轻病区；3.中病区；4.重病区；5.新发现的高碑地区。改水工程水源位置：填写“X乡XX村”，不清楚村的填到乡。工程规模：1.大型工程；2.小型工程。水源类型：1.地下水；2.地

2、表水；3.其他。除神处理方法：1.混凝沉淀；2.吸附过滤；3.反渗透；4.电渗析；5.其他。工程运转情况：1.正常运转；2.间歇运转；3.停止运转。调查人：审核人：填报日期：现场调查表2理化改水地区现场调查表市旗（区）乡镇（苏木）行政村（嘎查）自然村行政区划代码自然村位置（经纬度）病区类型户籍人口数常住户数常住人口数村主任电话净水器使用情况改水前水碑浓度（mg1）本村净水器数量安装时间年月村水种含量均值（mg1）户主姓名净水器品牌型号批次生产厂初次使用水种含量（mg1）是否正常使用滤芯已使用时间一月最近一次水种含量（mg1）检测时间年月多长时间检测一次月第一次换滤芯时间年月多长时间换滤芯最近一

3、次换滤芯年月厂家是否有售后服务站（是、否）如果有，售后服务期限（小于3年3年3年以上长期）有无更换滤芯的部门（有、无）现在是否使用（是、否）说明：病区类型：1.潜在病区（即高碑地区）；2.轻病区；3.中病区；4.重病区；5.新发现的高碑地区。村水种含量均值：若有样品水种超标，即为超标样均值，若无超标样品，即为采集水样均值。调查人：审核人：填报日期：现场调查表3未改水及分散改水地区现场调查表市_旗(区)乡镇(苏木)行政村(嘎查)自然村行政区划代码自然村位置(经纬度)病区类型户籍人口数常住户数常住人口数村主任电话是否改水口是口否历史水种浓度(mg1)编号_户主姓名_水神含量(mg1)检测时间年月编

4、号_户主姓名_水神含量(mg1)检测时间年月编号_户主姓名_水碑含量(mg1)检测时间年月编号_户主姓名_水种含量(mg1)检测时间年月编号_户主姓名_水种含量(mg1)检测时间年月说明：病区类型：1.潜在病区(即高碑地区)；2.轻病区；3.中病区；4.重病区；5.新发现的高碑地区。现场调查表4碑中毒病情、神暴露远期危害和尿神检测调查表旗（区）乡镇（苏木）行政村自然村水碑浓度mg/1调查人数人种中毒患者人数人可疑人数人本年度新发种中毒患者人数人编号姓名性别年龄（周岁）种中毒诊断结果是否为本年度新发病例是否为癌症患者癌症名称诊断时间诊断机构尿种检测结果（mg/1）正常可疑轻度中度重度癌症患者人数

5、人本年度新发癌症患者人数人调查者:检测者:审核人:调查日期:现场调查表5地方性神中毒患者信息登记表盟市旗（区）乡镇（苏木）行政村（嘎查）自然村病区类型：口潜在病区（即高碑地区）口轻病区口中病区口重病区口新发现的高碑地区编号：1患者姓名：性别：口男女民族：联系方式：2身份证号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口3患者职业：口农民口牧民口工人口其他（）4文化程度：口文盲口小学口初中口高中口大专及以上5是否为建档立卡贫困户：口是口否卡号：6是否评残：口一级口二级口三级口四级口否残疾证号:7是否参加农村合或城镇医保：口是口否是否为移民搬迁户：口是口否8种中毒诊断结果：口轻度口中度口重度口皮肤癌9是否

6、为本年度新发病例：口是口否10采取防治措施后病情：口减轻口加重口不变11是否患有慢性病：口是口否（1）常见慢性病：口高血压病口冠心病口脑卒中口肺心病（2）恶性肿瘤：口肺癌口肝癌口皮肤癌其他癌症患病时间：诊断机构：（3）代谢性疾病：口糖尿病口甲状腺功能亢进口永久性甲状腺功能减退（4）骨关节疾病：口风湿性关节炎口类风湿关节炎口强直性脊柱炎（5）其他：口其他慢性病12尿种含量（mg1）编号检测时间年月13是否完成本年度随访口是否未完成原因口死亡口搬迁口未联系到口其他调查人:审核人:填报日期:现场调查表6病区及高碑区全人口死因调查（2023年）盟市旗区乡行政村病区村或高碑村名户籍人口常住人口死人数死因

7、调查癌症死亡脑血管病心脏病呼吸系统疾病损伤中毒消化系统疾病内分泌营养系统疾病其他死因肺癌肝癌胃癌食管癌宫颈癌乳腺癌皮肤癌（及鲍纹氏病）其他癌症数据汇总人:数据复核人:日期:现场调查表7死亡人口明细表(2023年)市旗区乡行政村病区村或高碑村名姓名性别年龄民族婚否死亡时间是否碑暴露暴露水碑浓度(mg1)历史水碑浓度(mg1)死因备注填表说明：死亡人口明细表调查全人口死亡情况，包含新生儿死亡人口情况。死因：1二肺癌；2二肝癌；3二胃癌；4二食管癌；5二宫颈癌；6二乳腺癌；7二皮肤癌；8二其他癌症；9二脑血管病；IO心脏病；11二呼吸系统疾病；12二损伤中毒；13二消化系统疾病；14二内分泌营养系统疾病；15二其他死因。调查人：审核人：填报日期: