市立医院护理文书书写管理规定修订版.docx

《市立医院护理文书书写管理规定修订版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《市立医院护理文书书写管理规定修订版.docx（69页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、市立医院护理文书书写管理规定修订版目录护理文书书写总体说明4体温单格式5体温单填写说明7长期医嘱单9临时医嘱单10长期医嘱及临时医嘱单填写说明11患者护理评估记录单（成人）12患者护理评估记录单（成人）填写说明14患者护理评估单（新生儿科）16患者护理评估单（新生儿科）书写规范17患者护理评估记录单（儿科）18患者护理评估记录单（儿科）填写说明20市立医院内科护理记录单21市立医院外科护理记录单22内科（外科）护理记录单填写说明23危重患者护理记录单24危重患者护理记录单填写说明25市立医院危重患者风险评估记录单26市立医院新生儿监护记录单27新生儿监护记录单书写规范29心外ICU监护记录单3

2、0心外ICU特别护理记录单书写规范32市立医院手术护理记录单36市立医院手术物品清点单（一）40市立医院手术物品清点单（二）41市立医院手术物品清点单（三）42市立医院手术物品清点单（四）43市立医院手术物品清点单（五）44市立医院引流管临床观察记录表（小）46出入液量记录单47输血观察记录单48心电监护观察记录单49市立医院血压监测记录单50住院患者生活护理评估/记录单51住院患者护理计划/健康教育路径单52胸外科住院患者护理计划/健康教育路径单53市立医院手术患者交接记录单55市立医院孕产妇出入产房交接记录单56市立医院介入患者交接记录单57市立医院血液透析患者交接单58市立医院急救中心转

3、出患者交接单59市立医院转科患者评估交接单60卫生部关于加强医院临床护理工作的通知61“优质护理服务示范工程”活动方案的通知64“优质护理服务示范工程”活动方案65卫生部关于印发病历书写基本规范的通知69病历书写基本规范70护理文书书写总体说明一、书写规范1、护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。2、各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔）及时，内容填写齐全、表述准确，标点正确，字迹清晰。3、护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，记录时间应具体到分钟。4、体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理

4、文书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名及修改时间。所有护理文书不得采用刮、粘、涂等方法。5、标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。6、护士长对科室所有护理文书负监管责任，如需签字，不得漏签。7、护理文书记录时需重点突出，避免重复记录，使护士有更多的时间为患者提供护理服务。8、各科室可根据情况对护理记录单格式进行适当调整，在护理部备案。二、护理记录单选择1、患者护理评估记录单（成人）适用于所有14岁的住院患者；2、患者护理评估记录单（新生儿科）适用于新生儿科病房；3、患者护理评估记录单（儿科）适用于W14岁的住院患儿。4、外科护理记录单适用于手术科室的患者

5、。5、内科护理记录单适用于非手术科室的患者。6、介入护理记录单适用于循环科病房、消化科病房等收治介入患者的科室。7、危重患者护理记录单及危重患者风险评估记录单适用于病危/病重患者。8、新生儿监护记录单适用于新生儿科病房。9、重症监护记录单适用于各重症监护病房。10、手术物品清点单、手术护理记录单适用于手术室。11、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管临床观察记录表、心电监护观察记录单“、血压监测记录单、出入液量记录单、住院患者生活护理评估/记录单“、一级护理及治疗服务巡视记录单”等。12、住院患者护理计划/健康教育路径单适用于所有住院患者。13、输血观察

6、记录单适用于-一般患者输血过程中的观察记录，危重患者直接记录于“危重患者护理记录单”即可。14、重点患者交接记录单现有：（1）手术患者交接记录单，（2）孕产妇出入产房交接记录单，（3）介入患者交接记录单，（4）血液透析患者交接单，（5）急救中心转出患者交接单，（6）转科患者评估交接单。对重点患者，如产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏等患者，按照医院重点患者识别及交接制度严格执行身份识别和无缝隙交接，根据需要选择使用相应交接记录。三、填写时间说明1、患者护理评估记录单（成人、儿科、新生儿科）（I）患者入院首次评估记录应在患者入院后2小时内完成。入院后行急症手术患者于手术返回后完成评估

7、，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。（2）患者跌倒/坠床及压疮风险评估：对存在跌倒/坠床风险的患者，每周至少评估记录1次。患者发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化、使用高危药物等）时，随时评估记录。压疮高度风险患者每48小时评估记录1次，中度风险患者每周评估记录2次，轻度风险患者每周评估记录1次。患者发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估记录。2、“内科护理记录单”和“外科护理记录单”等填写： 一级护理患者至少每天评估记录1次，患者病情变化时随时记录。 围手术期/介入患者：术后24小时内，每15分钟评估记录1次，至少连续评估记录3次，或直至生命体征平稳。生命体征平稳后改为每4

8、小时评估记录1次。 术后72小时内，每班至少评估记录1次。病情发生变化时随时评估、记录。（4）所有患者病情发生变化时随时评估、记录。3、“危重患者风险评估记录单”每24小时进行压疮、跌倒/坠床、深静脉血栓、疼痛、误吸/窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等风险评估1次。4、“危重患者护理记录单”一般情况下至少每4小时记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等，根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。5、“新生儿监护记录单”每2小时记录一次，患儿病情变化时随时记录，因抢救急危患儿未能及

9、时书写监护记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。7、住院患者护理计划/健康教育路径单：在统一格式的基础上，各科室根据专科特点完善表单内容。根据患者实际需要执行相应的护理计划和健康宣教后在对应栏打“J”。参考依据：1、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知2、卫生部关于印发2023年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知（卫办医政发12023）13号）3、卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发（2023）11号）4、山东省病历书写基本规范（2023年版）体温记录单姓名郭西标年龄逊性别病区心内，西一MM1宙馔）faffi2012-123住宏号1020622日期2012-12-312013-01-0102804052*i*oo时间.EIIEQUi田E方UE1H目工E1I史=，口E1Rm昼。口3田工UGIIJEE班*次/分18160140120IOO806040(X：)42*410廿39038*373635