063.老年妇科患者围手术期管理中国专家共识（2024年版）.pptx

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1、老年妇科患者围手术期管理中国专家共识（2024年版）演讲人2024-07-01术前管理01术后管理02术中管理03结语04目 录目 录目前，我国以年龄60岁以上作为老年人的标准，而世界卫生组织（WHO）将6074岁划归为年轻老年人，75岁以上才称为老年人。老年女性是妇科疾病的高发人群，老年人常合并多种基础疾病，组织器官不断衰老退化，机体储备功能下降，围手术期的并发症发生率、致残率、病死率以及医疗费用均较高，成为临床需迫切关注的问题。临床医师应积极探索调整围手术期管理策略，实现围手术期的标准化管理，力争达到平稳康复的预期，保障患者安全和手术治疗后的生活质量，提升医疗品质。围手术期管理指术前、术中

2、及术后各时间段为患者提供最适宜的治疗和照护。其中包括术前全面综合评估、有针对性地管理合并症、选择合适的手术路径、术中精细化管理，术后密切监测、积极预防、及时发现及处理并发症等。为此，中国老年医学学会妇科分会组织有关专家，基于国内外文献的查阅和遴选，广泛讨论并制定了老年妇科患者围手术期管理中国专家共识（2024年版），以期为临床决策提供参考。1术前管理术前管理01术前管理术前管理围手术期指从患者拟定接受手术治疗至术后基本康复这一阶段，一般指术前57d至术后712d。老年患者作为特殊群体，其临床管理不同于青壮年，部分患者合并有心脑血管、呼吸道等合并症，若术前合并症未得以规范、及时诊治，不仅因推迟预

3、期手术时间而导致住院时间延长，甚至因未能充分评估导致术中、术后出现严重并发症，影响患者的预后。特别是老年肿瘤患者，由于高龄、多病、多药联合治疗等导致机体恢复力差和脆弱性增加，某种程度上给围手术期管理带来很大的挑战。老年女性患者术前管理重点包括基于风险的分层管理、营养状态评估与干预、基础疾病专科管理、血栓风险评估与预防、麻醉风险评估等。初筛分层管理 在拟定老年患者手术时，应根据妇科疾病本身、体能状态、合并症类型及程度、生活习惯、既往用药史等进行分层管理，不同患者面临的合并症及体能状态互有不同，个体化诊疗方案尤为重要1。根据病史及体格检查，将老年患者分为适合直接手术和需要进行术前康复（也称预康复，

4、prehabilitation）两类。初筛后身体状况预计能够顺利度过围手术期者，推荐进行一般性术前宣教和指导，包括饮食、运动、营养、心理、戒烟酒等2，一般术前戒烟至少8周、戒酒至少4周。常规指导高血压、糖尿病患者通过合理用药有效控制血压和血糖，针对可疑感染灶进行抗炎对症治疗。预康复是指由临床医生、麻醉师、营养治疗师、心理医生、运动治疗师、戒烟治疗师、护士等组成的多学科团队进行术前干预，旨在提高手术患者抵御手术风险的能力，进而改善手术结局和术后生活质量，降低医疗成本3。研究提示久坐或卧床的虚弱患者往往更能从预康复中获益4。初筛分层管理预康复的具体实施需根据患者病情统筹规划：营养治疗师按照营养筛查

5、、营养评定和营养干预的流程调整患者术前营养状态运动治疗师评估患者肌肉质量与器官功能储备，若存在衰弱或肌肉减少症，由其制定运动干预计划；影响手术的合并症需相关临床医师术前协助干预，减少并发症对手术的影响，降低手术风险，促进术后康复；针对患者不良生活习惯等进行指导和干预；心理状态评估和干预主要由心理医生完成，减少焦虑和心理痛苦，以保障患者完成预康复的措施和增加对治疗方案的依从性，一定程度上有利于术后康复护理团队需在预康复的各个环节协助医师完成相关评估和干预；麻醉师综合各方面因素在干预过程中评估手术麻醉风险，与临床医生共同制定最佳手术时机和围手术期管理策略5-6。营养状态评估及干预营养状态评估及干预

6、营养干预是预康复的重要组成部分，老年妇科患者常合并营养不良及营养风险问题7-8，营养缺乏也会增加妇科疾病（尤其是恶性肿瘤）的易感性9。晚期妇科肿瘤患者多合并营养不良，营养筛查和评估是判断手术耐受性、并发症及预后的重要环节10。老年患者的营养评估和干预方法一般按照营养筛查、营养评定和营养干预的流程开展。营养风险筛查表（nutrition risk screening，NRS-2002）11-12主要用于营养风险筛查，患者主观整体评估指标（patient-generated subjected nutrition assessment，PG-SGA）13-14及预后营养指数（prognostic

7、nutrition index，PNI）15主要用于营养评定。国内亦有推荐采用老年人营养不良风险评估表评估老年人营养状况16-17，总分1724分提示存在营养不良风险，17分提示存在营养不良。营养状态评估及干预营养状态评估及干预NRS-2002是目前证据级别较高的营养风险筛查量表，包含年龄、疾病严重程度评估和营养受损评估3方面，评分3分提示存在营养风险18，推荐作为老年住院患者首选营养筛查量表。近期一项研究表明，年龄65岁、腹水500mL或铂耐药上皮性卵巢癌患者营养不良风险显著增加，NRS-20023分患者的中位总生存期为7个月，3分患者为46个月（P=0.001），营养不良是不满意肿瘤细胞减

8、灭术的独立预测因子，也是总生存期短的独立预后因素19。贫血和低蛋白血症是营养不良的直接证据。有研究表明，早期子宫颈癌伴低蛋白血症和贫血的患者更容易出现肿瘤分期高、肿瘤直径大、盆腔淋巴结转移、淋巴脉管间隙浸润，预后较差。因此，及时检测血清白蛋白和血红蛋白水平，改善营养状况，对改善子宫颈癌的预后具有重要意义20。营养状态评估及干预营养状态评估及干预研究表明，诊断时血清白蛋白35g/L和36g/L的卵巢癌患者（3536g/L之间的患者就近取整），中位生存期分别为31.5个月和50.4个月，在多变量分析之后，白蛋白水平作为独立的生存指标仍然具有统计学意义21。Asher等22研究发现，白蛋白25g/L

9、与35g/L的卵巢癌患者，二者中位生存期有显著差异（4.8个月vs.43.2个月）。因此，推荐白蛋白水平纠正到35g/L以上进行手术可有利于患者的预后。当判断患者存在营养不良或营养不良风险（NRS-2002筛查阳性）时，应积极进行营养干预。营养干预的内容包括营养咨询、膳食调整、口服营养补充剂和肠外营养等。术前早期肠内营养支持是营养干预的重要组成部分。营养状态评估及干预营养状态评估及干预推荐意见：推荐NRS-2002为老年妇科患者首选的营养风险筛查工具，评分3分提示存在营养风险，推荐进一步联合老年人营养不良风险评估表、白蛋白及血红蛋白水平等评估营养不良程度；存在营养不良风险及营养不良患者，推荐进

10、行包括营养咨询、饮食调整、肠内及肠外营养支持等营养干预，纠正患者营养状态（推荐等级：2A类）。体能状态评估及干预体能状态评估及干预对老年患者来说，体能状态评估可以了解患者的生理功能储备和状态，与手术入路、手术范围等手术因素密切相关。虚弱是指多个系统功能、机体储备能力和抵御能力下降，是围手术期并发症和不良预后的重要因素23-24。一项基于人群的大型研究发现，30%的术后死亡归因于老年患者的虚弱25。常用的虚弱评估工具包括：衰弱筛查量表（FRAIL scale）、改良5因子虚弱指数（5 modified frailty index，5-mFI）、虚弱指数（fried index，FI）、爱德蒙顿虚

11、弱量表（EFS）等。5-mFI专用于术前指标，主要包括：术前30d有充血性心力衰竭病史、有慢性阻塞性肺疾病病史或近期患有肺炎、不能自主生活（部分或完全依赖）、需要药物治疗的高血压、糖尿病等5项，每项计1分，用以量化评估手术时老年人的虚弱程度，体能状态评估及干预体能状态评估及干预可更全面系统了解老年人的健康状况，并预测住院时间和预后26。一项纳入19 888例60岁以上行子宫切除术 患者的研究中，5-mFI得分3分或以上，表明是有相对严重合并症的虚弱人群，经腹子宫切除术比腹腔镜子宫切除术的并发症如感染、血栓、切口愈合不良、二次入院、二次手术、死亡等发生率更高27。另有回顾性研究亦表明，5-mFI

12、评估的衰弱状态是老年腹部手术患者术后并发症的独立危险因素28。择期手术的衰弱患者可通过运动、营养支持和心理干预等措施协助解决与衰弱相关的健康问题。运动项目包括有氧训练，阻力训练，吸气肌肉训练或上述方法的组合，建议至少在术前4周开始运动干预29。体能状态评估及干预体能状态评估及干预美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）提出的体能活动状态评分表，即ECOG评分表，主要应用于妇科肿瘤患者的体力状态评估，能客观地评估患者的日常生活能力和活动水平，从而指导治疗决策、评估预后和治疗效果。老年综合评估（comprehensive geriatri

13、c assessment，CGA）系统用于评估老年癌症患者身体、功能、心理和社会环境，以及与癌症治疗相关的生活质量和耐受性密切相关的其他问题30。老年妇科患者术前体能状态干预包括营养、理疗、运动、老年病、康复等多方面，涉及多学科协作，根据评估结果提出干预方案。当存在衰弱和肌肉减少症时，需进行运动干预，制定相应的运动处方。运动对妇科老年患者尤其是合并肿瘤的患者在改善身体机能、改善疲劳、提高睡眠质量、减少焦虑和抑郁等方面具有益处，甚至能降低肿瘤复发，改善生存期31。有关运动处方相关内容参见运动处方中国专家共识（2023）32。体能状态评估及干预体能状态评估及干预老年女性在疾病诊疗中常面临及时性和安

14、全性的冲突，采用量化的评估工具对患者进行体能评估，对非虚弱女性应该接受标准化、最大努力的手术，以避免治疗不足；虚弱女性先进行适当的康复诊疗，以期进行标准化的手术。推荐意见：对老年妇科患者，需进行体能状态评估，通过5-mFI量表、ECOG评分筛选虚弱人群，对其进行包括营养、运动、理疗、老年病、康复等多方面涉及多学科的团队制定个体化干预措施，恢复体能状态，以利于更好地耐受手术（推荐等级：2A类）。合并症评估及处理合并症评估及处理4.1心血管疾病心血管疾病是老年女性患者最常见的合并症，主要包括高血压、冠心病等。老年患者心血管储备功能降低，围手术期发生心血管意外风险增加33-34。围手术期主要心脏不良

15、事件（major adverse cardiac event，MACE）包括术后心脏骤停、心肌梗死和心力衰竭，是非心脏手术患者围手术期并发症和病死的重要原因35。常规术前评价包括血压监测、心电图监测、心脏功能检查，必要时行24h动态心电图和冠脉CT、冠脉造影等检查。此外，N端B型脑钠肽前体（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）、肌钙蛋白等检测对老年女性围手术期MACE亦具有一定提示作用36。合并症评估及处理合并症评估及处理4.1心血管疾病心脏功能评估常用工具包括代谢当量（metabolic equivalents，METs）和

16、杜克活动状态指数（Duke activity status index，DASI）。METs是指运动时代谢率相对安静时代谢率的倍数，可有效评估心肺功能，常通过询问患者日常活动对其心功能状态进行评价，METs4提示活动耐受性较差，有研究认为其与非心脏手术术后心血管并发症的发生密切相关37。DASI也是评价患者术前心功能状态的工具，指数越高提示患者功能状态越好。术前准确心脏风险分层对于老年患者手术可行性和术后管理的个性化决策至关重要。修订心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）常用于评估老年非心脏手术患者术后MACE的风险38。RCRI可用于任何年龄组，最高得分6分，得分越高，围手术期 MACE 发生率越高39，合并症评估及处理合并症评估及处理4.1心血管疾病仅存在0或1个预测因子的患者，围手术期MACE风险较低，存在2个预测因子的患者风险会显著升高。2017年，美国学者提出采用老年敏感性心脏风险指数（geriatric sensitive cardiac risk index，GSCRI）模型预测老年非心脏手术术后不良事件发生风险40，该模型由美国麻