092.意识障碍的诊断与治疗.pptx

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1、意识障碍的诊断与治疗演 讲 人2 0 2 4-0 8-0 9目录01.概念03.临床表现05.问诊要点02.病因与发生机制04.伴随症状06.急诊处理概念01什么是意识障碍？叫不答应了？v虚脱了？v休克了？v昏迷了？v一、概 念意识：机体对自身、对外界环境以及自身与外界环境关系的感知状态，可通过言语及行动来表达，是大脑功能活动的综合表现。意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和澹妄，严重的意识障碍为昏迷。病因与发生机制02感染性因素：重症急性感染，如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹

2、伤寒、恙虫病和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型症疾）等 非感染性因素颅脑非感染性疾病 内分泌及代谢障碍：如甲状腺危象、甲状腺功能减退症、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病、低血糖、妊娠中毒症等。水电解质平衡紊乱：如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。外源性中毒：如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒，还有毒蛇咬伤。物理或缺氧性损害：如高温中暑、日射病、触电、高 山病等。心脑血管疾病：如重度休克、心律失常引起 Adams-Stokes 综合征等。二、病 因（1）脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；（2）脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿

3、等（3）颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；（4）癫痫脑缺血脑缺氧葡萄糖供给不足酶代谢异常脑细胞代谢乱网状结构功能损害/脑活动功能减退意识障碍三、发 生 机 制大脑皮层丘 脑 （非特异性上行投射系统）脑干网状结构外感觉冲动内感觉冲动意识内容:人的知觉、记忆、思维、情感、意志等心理过程，及其与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮层功能。即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。（上行投射系功能）开关系统 维持觉醒状态三、发 生 机 制意识包括意识内容及其“开关”系统两个组成部分。意识状态的正常取决于大脑半球功能的

4、完整性，急性广泛性大脑半球损害或半球向下移位压迫丘脑或中脑时，则可引起不同程度的意识障碍。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。临床表现03四、临 床 表 现四、临 床 表 现1.嗜睡（somnolence）2.意识模糊（confusion）3.昏睡（stupor）4.谵妄（delirium）5.昏迷（coma）（1）轻度昏迷 （2）中度昏迷 （3）深度昏迷 一种以兴奋性降低为特点，表现为嗜睡/意识模糊/昏睡直至昏迷。一种以兴奋性增高为特点，表现为高级中枢急性活动失调的状态，以谵妄为代表。四、临 床 表 现以兴奋性降低为特点的意识

5、障碍嗜 睡 意识模糊 昏睡 昏迷 四、临 床 表 现1.嗜睡 是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，病人陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。2.意识模糊 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。3.昏睡 是接近于人事不省的意识状态。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动病人身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。四、临 床 表 现4.谵妄 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错

6、乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒（如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾病等。由于病因不同，有些病人可以康复，有些病人可发展为昏迷状态。四、临 床 表 现5.昏迷 是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。（1）轻度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。（2）中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3

7、）深度昏迷 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷(coma)浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有 很少 迟钝轻度变化深昏迷 显著变化伴随症状04五、伴 随 症 状1.伴发热 先发热然后有意识障碍见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。2.伴呼吸缓慢 吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、银环蛇咬伤等。3.伴瞳孔散大 颠茄类、酒精、氰化

8、物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。4.伴瞳孔缩小 吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。5.伴心动过缓 颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。6.伴高血压 高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。7.伴低血压 各种原因的休克。8.伴皮肤黏膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。9.伴脑膜刺激征 脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。10.伴瘫痪 脑出血、脑梗死等。五、伴 随 症 状问诊要点051起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。2有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状。3有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝

9、肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。4有无服毒及毒物接触史。七、问诊要点意识障碍的判断临床判断方法呼唤，观察患者应答情况按压甲床、按压眶上神经出口处，观察患者反应患者面部表情、肢体活动或翻身动作瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽和咳嗽反射七、问诊要点如何判断意识障碍？给予言语和各种刺激，观察患者反应情况 呼唤其姓名 推摇其肩臂 掐其手脚等 与之对话和嘱其执行有目的的动作等，判断是否存在高级智能活动障碍 询问家住哪里 是否认识周围的人 做一些简单的计算，如100-7=？做一些规定的动作病例一：某患者原有肝硬化病史45年，今年春节期间进蛋白类食物较多，近几天逐渐出现精神异常，有时大小便解在

10、衣服上，二天前出现不易叫醒，叫醒后不能完整回答问题。判断下列情况是否属于意识障碍：病例二：王某，女性，50岁。因单位分房没有她的一事，去找领导交涉，在于领导发生争执后突然出四肢抽动，昏迷不醒。PE：瞳孔等大等圆，对光反射正常，血压、呼吸、心率正常。病例三：夏日军训中，大家正在站军姿，一女生摇晃倒地，被旁人扶至荫凉处休息后缓解。病例四：程某，男，56岁，于饮酒过程中突然倒地，呼之不应，呕吐，呼吸急促。急诊处理0601、有神经系统病症者，结合病史判断：八、诊断思路02、有脑膜刺激征、颅内压升高者，结合脑脊液判断：八、诊断思路03、无神经系统病症与体征者，结合血糖及生化判断：八、诊断思路成人急性意识

11、障碍评估处置流程九、意识障碍评估处置流程十、意识障碍处理字母原则 N（Neck）颈部：对于意识障碍患者，始终要记住患者可能存在颈部外伤，如果尚未明确患者颈部是否有外伤，不要擅自移动患者的颈部；A（Airway）气道：确保呼吸道通畅，必要时进行插管并吸出分泌物；B（Breathing）呼吸：确保患者呼吸充分，必要时做血气分析，保证供氧，必要时使用辅助呼吸；C（Circulation）循环：确保患者有充足的血液灌注，测量脉搏和血压，积极处理休克；D（Diabetes）糖尿病：快速测定患者血糖，如果不能检测，但又怀疑意识障碍是低血糖所致，可先给予患者50%葡萄糖50mL；D（Drugs）药物：要考虑

12、到患者阿片类药物使用过量的可能，如果有所提示，给予纳洛酮；十、意识障碍处理字母原则 E（Epilepsy）癫痫：观察患者是否为癫痫发作，进行相应处理；F（Fever）发热：注意中枢神经系统感染的可能，对于流行性脑脊髓膜炎患者，发热的同时还可能出现紫癜性皮疹，给予降温治疗，高度考虑中枢神经系统感染则及时给予经验性抗感染治疗；G（Glasgow）格拉斯哥昏迷量表 H（Herniation）脑疝：如果有形成脑疝的证据，包括呼吸异常、瞳孔改变等征象，以及影像学检查的支持，积极降颅压治疗，并请神经外科会诊；I（Investigation）调查：持续监测患者的脉搏、血压、呼吸频率和方式、体温，以及格拉斯哥

13、昏迷量表的改变。十、意识障碍的治疗01、处理原则l 保持呼吸道通畅l 维持有效循环l 纠正水、电解质代谢紊乱l 促醒及支持对症治疗l 尽早针对病因治疗十、意识障碍的治疗02、具体措施1）保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰；放置口咽通气导管，防止舌根后坠、窒息、误吸；鼻塞或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，人工辅助通气。2）维持有效循环：建立静脉通道，积极纠正休克。3）完善相关检查：急诊检查血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、血氨、凝血功能、颅脑 CT 等。4）对症治疗：纠正颅内高压，心律失常，水、电解质代谢紊乱；控制血压、体温及血糖

14、；必要可行促醒治疗。十、意识障碍的治疗02、具体措施1）保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰；放置口咽通气导管，防止舌根后坠、窒息、误吸；鼻塞或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，人工辅助通气。2）维持有效循环：建立静脉通道，积极纠正休克。3）完善相关检查：急诊检查血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、血氨、凝血功能、颅脑 CT 等。十、意识障碍的治疗02、具体措施4）对症治疗：纠正颅内高压，心律失常，水、电解质代谢紊乱；控制血压、体温及血糖；必要可行促醒治疗。5）病情观察：持续心电监护，严密监测生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入量6）脑保护治疗：头部置冰枕或戴冰帽；给予脑代谢促进剂。十、意识障碍的治疗02、具体措施7）对因治疗：对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者进行补液、尽早使用小剂量胰岛素泵入；对低血糖昏迷者立即静脉滴注葡萄糖；对一氧化碳中毒者应尽快给予高压氧治疗；对颅内病变者即刻予以脱水降颅内压治疗，有感染者应选用敏感抗菌药物，颅内出血内科治疗无效者手术治疗或脑室穿刺引流；对各种中毒患者应尽快清除毒物，洗胃催吐导泻促进毒物排出，予以解毒治疗等。谢谢聆听演 讲 人2 0 2 4-0 8-0 9