第三十三章胰腺疾病病人的护理-PPT.pptx

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1、第三十三章胰腺疾病病人的护理第一节 解剖生理概要 胰腺组织产生胰液胰腺组织产生胰液水、碳酸氢盐水、碳酸氢盐 第二节胰腺炎第二节胰腺炎一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎(acute pancreatitis)急性胰腺炎急性胰腺炎 一般认为该病就是由胰腺分一般认为该病就是由胰腺分泌得胰酶在胰腺内被激活后泌得胰酶在胰腺内被激活后,对胰腺组织产生对胰腺组织产生“自我消化自我消化”作用而引起得急性化学性炎症反作用而引起得急性化学性炎症反应。应。就是常见得急腹症之一就是常见得急腹症之一,多见于青壮年多见于青壮年,女性多于女性多于男性男性(约约2:1)根据发病原因分类根据发病原因分类 胆石性急性胰腺炎 酒精性急性

2、胰腺炎 手术后急性胰腺炎 药物性急性胰腺炎 特发性急性胰腺炎急性胰腺炎病人得护理急性胰腺炎病人得护理一、病一、病 因因1 1、胆道疾病胆道疾病2 2、酗酒与暴饮暴食酗酒与暴饮暴食3 3、十二指肠液反流十二指肠液反流4 4、外伤及手术、检查外伤及手术、检查5 5、高脂血症高脂血症6 6、其她、其她 少数病人无明确发病原因少数病人无明确发病原因,称特发性急性胰腺炎。称特发性急性胰腺炎。12 胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管主胰管与胆总管“”梗阻梗阻胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管胰管管腔内压胰管管腔内压胆酸等成分激活胰酶胆酸等成分激活胰酶胰

3、腺导管及腺泡破裂胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰液进入胰腺实质胰腺胰腺“”我国占我国占30%30%,西方可达西方可达6060 胰腺腺泡细胞中毒胰腺腺泡细胞中毒(直接毒性作用直接毒性作用)酒精酒精 胰液内蛋白质沉淀胰液内蛋白质沉淀 胰管阻塞胰管阻塞 Oddi扩约肌痉挛扩约肌痉挛,十二指肠乳头水肿十二指肠乳头水肿 酒精进食酒精进食 胰腺高分泌状态胰腺高分泌状态 酒精酒精 胃泌素分泌胃泌素分泌 胃壁细胞胃酸分泌胃壁细胞胃酸分泌 促胰液素分泌促胰液素分泌 食物食物 胰液分泌胰液分泌 胰管内压胰管内压 :当十二指肠内压力增高当十二指肠内压力增高,十二指肠十二指肠液可向胰管内逆流液可向胰管内逆流,其中

4、得肠激酶等物质可激活胰液中各种其中得肠激酶等物质可激活胰液中各种酶酶,从而导致急性胰腺炎。从而导致急性胰腺炎。胰腺创伤胰腺创伤使胰腺管破裂使胰腺管破裂,胰腺液外溢以及外伤后血液供应胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足不足,导致发生急性重型胰腺炎。腹部手术引起胰腺炎有两导致发生急性重型胰腺炎。腹部手术引起胰腺炎有两种情况种情况:一种就是在做胃切除时发生一种就是在做胃切除时发生,特别就是在胃窦冲淡特别就是在胃窦冲淡或或十二指肠十二指肠后壁溃疡后壁溃疡,穿透至胰腺穿透至胰腺,当行胃切除时当行胃切除时,对胰腺上对胰腺上得溃疡面进行搔刮而形成胰漏得溃疡面进行搔刮而形成胰漏,胰液漏出对胰腺进行自我消胰液漏出对

5、胰腺进行自我消化。另一种情况就是手术并未波及胰腺化。另一种情况就是手术并未波及胰腺,而发生手术后胰腺而发生手术后胰腺炎炎,这多因在胰腺邻近器官手术招引得这多因在胰腺邻近器官手术招引得,可能就是因可能就是因OddiOddi括括约肌水肿约肌水肿,使胰液引流不畅使胰液引流不畅,激活胰酶激活胰酶,引起急性胰腺炎。引起急性胰腺炎。(1)高钙血症高钙血症:高钙血症高钙血症所引起得胰腺炎所引起得胰腺炎,可能与下列可能与下列因素有关因素有关:钙盐沉积形成胰管内钙化钙盐沉积形成胰管内钙化,阻塞胰管使阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎胰液进入间质而发生胰腺炎;促进胰液分泌促进胰液分泌;胰蛋胰蛋白酶原转变为白酶原转

6、变为胰蛋白酶胰蛋白酶。(2)高脂血症高脂血症:发生急性胰腺炎病例中约发生急性胰腺炎病例中约1/4得病人有得病人有高脂血症。可能就是因为胰腺得小血管被凝聚得高脂血症。可能就是因为胰腺得小血管被凝聚得血清血清脂质颗粒栓塞脂质颗粒栓塞,另外因高浓度得胰脂肪酶分解另外因高浓度得胰脂肪酶分解血清甘油三酯血清甘油三酯,释出大量游离脂肪酸释出大量游离脂肪酸,造成胰腺小造成胰腺小血管得损害并栓塞。当血中甘油三酯达到血管得损害并栓塞。当血中甘油三酯达到512mmol/L时时,则可出现胰腺炎。则可出现胰腺炎。酶原激活 自身消化各种致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循环障碍+胰酶抑制减弱胰细胞损伤胰酶溢入间质

7、胰蛋白酶 肠激酶 胆酸胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血细胞死亡血 尿淀粉低血钙 腹膜炎肠麻痹多电解质紊乱器官衰竭与休克急性胰腺炎发病机理示意图急性胰腺炎发病机理示意图 病理病理 根据病理组织学与临床表现根据病理组织学与临床表现,分为分为:轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎:占急性胰腺炎得占急性胰腺炎得90%,以胰以胰 腺水肿为主腺水肿为主,临床多见临床多见,病病 呈自限性呈自限性,预后良好。预后良好。重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎:少数重者胰腺出血、坏死、少数重者胰腺出血、坏死、常继发感染、腹膜炎及休克常继发感染、腹膜炎

8、及休克 等多种并发症等多种并发症,死亡率高。死亡率高。临床表现临床表现-症状症状(1)腹痛腹痛:为本病主要表现与首发症状。为本病主要表现与首发症状。性质性质:剧烈剧烈,呈持续性呈持续性,刀割样痛、钻痛或绞痛。刀割样痛、钻痛或绞痛。部位部位:常位于上腹中部、偏左或偏右常位于上腹中部、偏左或偏右,向腰背部放向腰背部放射。射。缓解因素缓解因素:病人常取弯腰抱膝位以减轻疼痛病人常取弯腰抱膝位以减轻疼痛,进食进食可加重。可加重。诱发因素诱发因素:常在暴饮暴食、酗酒后突然发生。常在暴饮暴食、酗酒后突然发生。持续时间持续时间:水肿型腹痛一般经水肿型腹痛一般经35天即可缓解天即可缓解,出出血坏死型者病情发展较

9、快血坏死型者病情发展较快,剧痛持续时间较长剧痛持续时间较长,并并发腹膜炎时可出现全腹痛。发腹膜炎时可出现全腹痛。临床表现临床表现-症状症状 (2)恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀:起病后出起病后出 现频繁现频繁剧烈得恶心、呕吐剧烈得恶心、呕吐,吐出食物与胆汁吐出食物与胆汁,吐后吐后腹痛不能缓解腹痛不能缓解,且伴腹胀且伴腹胀,出血坏死型者常出血坏死型者常有明显腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻。有明显腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻。(3)其她其她:多数病人有中度发热多数病人有中度发热,一般持续一般持续35天。出现高热或持续不退者主要见于天。出现高热或持续不退者主要见于重症急性胰腺炎继发腹膜炎重症急性胰腺炎继

10、发腹膜炎,胰腺脓肿或合胰腺脓肿或合并胆道系统感染史。并胆道系统感染史。临床表现临床表现-体征体征 (1)腹膜炎腹膜炎 轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎:病人腹部体征较少病人腹部体征较少,上腹部有上腹部有 压痛压痛,多无腹肌紧张及反跳多无腹肌紧张及反跳 痛痛,可有腹胀与肠鸣音减弱。可有腹胀与肠鸣音减弱。重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎:病人常有急性病容病人常有急性病容,上腹部压上腹部压 痛明显痛明显,出现全腹压痛、反出现全腹压痛、反 跳痛、肌紧张。跳痛、肌紧张。伴麻痹性肠梗阻时可有明显腹胀、肠鸣音减弱伴麻痹性肠梗阻时可有明显腹胀、肠鸣音减弱或消失。可出现腹水征。或消失。可出现腹水征。临床表现临床表现-体

11、征体征(2)其她其她:1)少数病情严重者少数病情严重者,在左腰部皮肤上可出现青紫色斑在左腰部皮肤上可出现青紫色斑,称称Grey Turner征。在脐周围部出现青紫色斑征。在脐周围部出现青紫色斑,称称Cullen征。胰头炎性水肿压迫胆总征。胰头炎性水肿压迫胆总管可出现黄疸。管可出现黄疸。2)水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱:胰腺炎病人大多有不同程度得胰腺炎病人大多有不同程度得脱水脱水,呕吐频繁剧烈者可有代谢性碱中毒呕吐频繁剧烈者可有代谢性碱中毒,出血坏死型者多有明显得脱出血坏死型者多有明显得脱水与代谢性酸中毒水与代谢性酸中毒,常伴血钾、血镁、血钙降低、血糖升高。部分病

12、常伴血钾、血镁、血钙降低、血糖升高。部分病人因严重低血钙而有手足抽搐人因严重低血钙而有手足抽搐,提示预后不良。提示预后不良。3)低血压与休克低血压与休克:仅见于出血坏死型胰腺炎得病人。常在起病后数小仅见于出血坏死型胰腺炎得病人。常在起病后数小时突然发生时突然发生,偶可导致猝死。发生机制主要就是由于胰腺坏死后释放偶可导致猝死。发生机制主要就是由于胰腺坏死后释放心肌抑制因子心肌抑制因子,使心肌收缩功能减退、心排出量减少使心肌收缩功能减退、心排出量减少;缓激肽扩张外周缓激肽扩张外周血管导致有效循环血容量不足血管导致有效循环血容量不足 4)黄疸黄疸:胆道结石或胰头肿大压迫胆总管可引起黄疸。胆道结石或胰

13、头肿大压迫胆总管可引起黄疸。Grey-Turner征Cullen征辅助检查辅助检查 电解质电解质:Ca(反映病情严重度与预后反映病情严重度与预后)血糖血糖 血常规血常规:WBC 血气分析血气分析:PaO2、PaCO2、pH等等 肝肾功能肝肾功能:白蛋白白蛋白、BUN、Cr等等辅助检查辅助检查卵磷脂酶卵磷脂酶血管活性物质血管活性物质分解肺泡表面活性物质分解肺泡表面活性物质氧自由基氧自由基气体交换下降、气体交换下降、肺泡肺泡塌陷塌陷腹胀、膈腹胀、膈肌升高、肌升高、胸腔积液胸腔积液肺循环障碍肺循环障碍肺间质水肿、出血肺间质水肿、出血 ARDS肺部改变肺部改变血容量减少血容量减少蛋白分解产物增加蛋白分

14、解产物增加肾缺血肾缺血胰酶胰酶损伤肾小管损伤肾小管严重感染严重感染肾毒性肾毒性血液高凝血液高凝肾功能衰竭肾功能衰竭肾脏改变肾脏改变 (二二)影像学影像学:B-US、X-ray、CT、MRI(三三)腹腔穿刺腹腔穿刺 抽出液抽出液:淡黄色淡黄色:炎症水肿型炎症水肿型 血血 性性:出血坏死型出血坏死型 淀粉酶淀粉酶:明显高于血清淀粉酶水平明显高于血清淀粉酶水平,提示提示AP严重严重辅助检查辅助检查 (一一)非手术治疗非手术治疗适应症适应症:初期、水肿性、无继发感染者初期、水肿性、无继发感染者目得目得:减少胰腺外分泌防止感染与减少胰腺外分泌防止感染与MODSMODS得发生。得发生。措措施施:1 1、禁

15、食、胃肠减压、禁食、胃肠减压一般一般2 23W3W、目得目得:减少胰酶与胰液得分泌减少胰酶与胰液得分泌,使胰腺得到休息使胰腺得到休息,减轻恶心呕吐与腹胀减轻恶心呕吐与腹胀 2 2、纠正体液失衡与微循环障碍纠正体液失衡与微循环障碍:补充晶、胶体液补充晶、胶体液,恢复有效循环血量恢复有效循环血量,纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 补充低右等补充低右等,血液粘稠度、改善微循环血液粘稠度、改善微循环 处处 理理 原原 则则胰酶胰酶激活纤维蛋白酶激活纤维蛋白酶激肽增加激肽增加肥大细胞释放组胺肥大细胞释放组胺血管通透性增加血管通透性增加血浆外渗、血容量减少血浆外渗、血容量减少血管扩张血管扩张休克休克血容量改变血容

16、量改变处处 理理 原原 则则(二二)手术治疗手术治疗适应症适应症:胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、经内科治胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、经内科治疗临床症状继续恶化者、疗临床症状继续恶化者、MODS不能不能得到纠正得到纠正者、病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿、不能者、病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿、不能排除其她外科急腹症。排除其她外科急腹症。目目 得得:清除胰腺与胰周坏死组织或规则性胰腺切除清除胰腺与胰周坏死组织或规则性胰腺切除,腹腹腔灌洗引流。若为胆源性胰腺炎腔灌洗引流。若为胆源性胰腺炎,则应同时解除则应同时解除胆道梗阻胆道梗阻,畅通引流。术后胃造瘘可引流胃酸畅通引流。术后胃造瘘可引流胃酸,减少胰腺分泌减少胰腺分泌,空肠造瘘可留待肠道功能恢复时空肠造瘘可留待肠道功能恢复时提供肠内营养。提供肠内营养。(一一)术前评估术前评估1 1、健康史健康史(诱发因素诱发因素)2 2、身体状况身体状况(局部、全身、辅助检查局部、全身、辅助检查)3 3、心理与社会支持状况心理与社会支持状况(二二)术后评估术后评估1 1、身体状况身体状况(腹部症状、体征腹部症状、体征,伤口、引流伤口、引流,营养营养,辅助