小儿反复咳嗽中医科治疗病历书写范文模板.docx

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1、小儿反复咳嗽中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患儿女，10岁【主诉】反复咳嗽11个月。【现病史】1个月前，患儿咳嗽，喘促胸闷，咳痰，痰黄而黏，无热，舌红，舌苔白厚，脉浮数，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音。患儿于11个月前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，就诊于当地医院，查肺炎支原体阳性（1 : 80）,诊断为支原体肺炎，先后予仙力素、氟康嘤、大蒜素、红霉素、复达欣、泰能等治疗,病情有所好转出院。患儿自就诊治疗以来一直有咳嗽、气促入住当地医院。出院后仍有咳嗽、气促，活动后喘息再次人住当地医院。住院期间，双肺可闻及中小水泡音及哮鸣音，胸部高分辨CT检查，显示呈马赛克分布的低灌注区域,有气体滞留，小支

2、气管壁增厚及扩张，以右侧为著，考虑小儿闭塞性细支气管炎（BO）可能性大,进行CT引导下行右上胸部病变部位肺穿刺活检,病理检查镜下见肺泡结构正常，未见肉芽组织充填，除外闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，诊断为BOo纤维支气管镜局部灌洗治疗出院后，口服糖皮质激素。【辅助检直】住院期间3次痰培养分别为卡他球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌生长。肺功能检查为混合性通气功能障碍。纤维支气管镜检查为：（1）慢性支气管内膜炎；（2）左主支气管变窄（考虑漏斗胸所致X胸部CT检查，示双肺斑片状阴影，闭塞性细支气管炎。【中医诊断】邪郁于肺，肺失肃降，日久灼肺伤阴。【治法治则】法当清热宣肺、养阴祛痰，佐以益气。【方药】选用

3、拿苗大枣泻肺汤化裁炒拿苗7.5g ,大枣、桑白皮、炒杏仁各10g ,芦根15g ,桔梗、前胡各10g ,黄苓7.5g ,丹参、茯苓各15g ,红花、甘草各7.5g ,生龙骨、牡蛎各30g ,焦术10g ,意故仁15go 3剂水煎分3次服。同时口服本院自制之化痰散，川贝粉末以助化痰止咳。外敷方：本院自制敷胸散（大黄、白芥子、生姜等）外敷于双侧肺部以促进水泡音的吸收，每日1次。二诊2024-01-04，患儿已无咳嗽，舌淡红，苔白，脉数，双肺呼吸音粗。左肺仍可闻及水泡音。此为余邪未清，阴液未复，肺气已宣，予清热养阴、宣肺和胃之法，上方加西洋参5g（单包），6剂水煎分3次服。仍以敷胸散外敷双肺部。三诊

4、2024-02-01，患儿无咳，舌质淡暗，苔薄白，脉数，左肺可闻及干鸣音，未闻及水泡音，邪热已解，肺气得宣。桑白皮、炒杏仁各10g，芦根15g ,桔梗10g，黄苓7.5g ,丹参、茯苓各15g ,红花7.5g ,钩藤10g ,五味子7.5g ,川花10g ,当归15g ,瓜萎10g ,川贝20g ,桃仁10g等药6剂，水煎分3次服。仍以敷胸散外敷双肺部。四诊2024-03-08 ,无咳，无黄痰，双肺呼吸音粗，左肺仍可闻及干鸣音、舌质淡暗、少苔、脉沉缓。患儿久病不愈，肺肾两亏，阴虚内热，故上方去桃仁、炒枣仁、黄苓，加生地、玄参、麦冬各10g , 6剂水煎分3次服。加口服中药制剂养阴清肺汤以滋阴。

5、继上方调治，每日敷胸散外敷3个半月后。患儿偶咳、无痰、无发热、双肺呼吸音略粗，未闻及水泡音及喘鸣音，舌质淡红，苔薄白，脉缓。病例讨论小儿闭塞性细支气管炎(BO),为小气道炎症性损伤相关的气流阻塞综合征。以病毒性感染为主要病因，也可能与其他病原体感染或严重皮肤黏膜过敏性疾病、胶原病、移植物抗宿主反应、吸人有毒物质及药物的副反应有关。B。起病为亚急性或慢性，进展可迅速w。患儿常表现为急性感染或肺损伤后持续出现慢性咳嗽、喘息和运动不耐受，达数月或数年，并可因呼吸道再感染而加重。重者可在1?2年内死于呼吸衰竭。目前，无特效治疗。西医治疗原则是早期足量使用糖皮质激素，强的松40?60mg/d或lmg/(

6、kg?d)，疗程1年，但复发率高。BO在中医学中归类于咳嗽、喘证、外感发热等范畴。小儿脏嫩，形气未充，其肺脾肾均较成人不足，遇外邪而易诱发。此案乃感受六淫之邪，正邪交争，火热充斥体内，进而伤津耗液导致气血亏虚，阴阳平衡失调。外邪侵袭，肺失宣肃而为咳嗽，咳嗽失治或治疗不当，致邪郁化热，热灼津液而为痰，痰气交阻于气道，痰随气生，气随痰阻，相互搏击，气机升降不利，以致呼吸困难，气息喘促，喉间痰鸣，口干，脉滑数。气虚血瘀、阴亏津枯则舌质淡暗气阴两虚则舌苔无光。故当清热宣肺祛痰、解表养阴，佐以益气之法，达扶正祛邪之目的。以拿苗子，苦寒，能开泄肺气，具有泻肺逐痰之功；又配伍大枣甘温质润，培土制水，并缓和诸药峻烈和毒性，使邪去而正不伤，减少药后反应;焦术、茯苓健脾利湿，使湿去脾旺，痰无由生;杏仁疏利开通，破壅降逆，善开闭而止喘，调理气分之郁;黄苓、川贝等，清肺祛痰，宣肺除痹；黄苓苦燥，鱼腥草清利，有利于湿毒之排除;丹参、红花活血通络;前胡、桔梗利气化痰;甘草以调和诸药;热祛邪弱，再以清热养阴，宣肺和胃，予西洋参、玄参、麦冬、生地以滋阴。另外,以敷胸散外敷促进炎证的吸收，从而内外合治使病去体复。目前，儿童B0临床少见，但不容忽视，中医药治疗，是本例治疗的一个特色。应深人临床研究，充分展示中医药的优势，为临床治疗提供更多有效的手段和方法。病例来源-中国中西医结合1闲学