2023无精子症的评估和处理（完整版）.docx

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1、2023无精子症的评估和处理(完整版)男性不育症影响15%的夫妇，无精子症男性的发病率为1%,在男性不育症中占10%15%o明确的诊断方式将无精子症病因分为睾丸前、睾丸或睾丸后因素。对于希望生育的夫妇来说，在探索潜在治疗方案时实行共同决策。本指南的目的是为加拿大临床医生提供诊断和治疗男性无精子症的方法。为了达到这个目的，加拿大泌尿外科学会(CUA)成员概述并强调提出需评估的三个优先临床问题。对于这些优先课题，采用循证决策(EvidencetoDecision,EtD)GRADE框架对文献进行客观评价,以达成明确的循证建议。01、推荐的总结委员会确定了治疗非梗阻性无精子症的3种具体临床情况，通过

2、运用GRADE证据决定(EtD)框架明确系统性入路，做出充分的医疗选择和推荐。每个建议的详细说明请参阅第6节。在患有NOA的男性中与新鲜的精子和卵母细胞行IVF-ICSI相比，手术取出精子冷冻保存后会降低活产比率吗？A推荐1：我们建议对于大多数伴有NOA和随后IVF-ICSI的夫妇手术取出精子进行冷冻保存（条件建议，证据的确定性很低）。在睾丸功能衰竭的无精子症NOA和精索静脉曲张的患者中，与观察相比，在精子手术取出前行精索静脉曲张修复者行IVF-ICSI能改善活产率吗？A推荐2:与IVF-ICSI治疗前行精索静脉曲张手术相比，我们建议对于大多数合并睾丸功能衰竭的无精子症NOA和精索静脉曲张的夫

3、妇进行观察并考虑行精子取出术和IVF-ICSI（条件建议，证据确定性很低）。在睾丸功能衰竭无精子症NOA男性患者中，与保守治疗相比，辅助激素疗法能改善IVF-ICSI活产率吗？A推荐3:对患有睾丸功能衰竭NOA的男性患者不建议进行辅助激素疗法以提高IVF-ICSI活产率（符合条件建议证据的确定性很低）。02方法该指南分为两部分。专家组首先用GRADEEtD框架系统对争议的领域优先评估。第二个是背景信息的叙述性总结，对于学习者理解主题领域至关重要。本指南的工作由17名专科泌尿科医师组成的专家组完成。专家组代表着加拿大各地区的男性生殖专家。专家组成员首先都对指南中感兴趣的范围、受众和主题做出选择。

4、同时联系全国各地的10名社区泌尿科医生，对他们希望在指南中讨论的内容和主题需求进行评估(附录1)。指南委员会的所有成员举行了线上会议，以进一步定义范围、讨论主题以及通过决策证据(EtD)GRADE方法进行评估的主题E1专家组评估了美国泌尿外科协会(AUA)现有的文献和指南和加拿大泌尿外科协会(CUA)指南。纳入了17名专家组成员及10名社区泌尿科医师的意见，得出26个一般主题的列表，这些主题被认为很重要，应包含在指南中。专家组回顾了26个主题并通过专家意见和文献综述，8个有争议的主题需要GRADEEtD框架做出更深入的评估，或许可提供更多的回顾性信息，使泌尿和生殖方面获益。鉴于使用GRADEE

5、tD框架和可利用资源，专家组决定在指南中只能解决以上3项及有争议问题。专家们一致决定选择使用GRADEEtD框架对三个主题进行研究。专家组认为可能还有其他重要问题值得系统评估，并且可以在本指南的后续迭代中得到解决。下面列出了选定的主题。a1在患有NOA的男性中，与新鲜精子和卵母细胞相比，冷冻保存手术取出的精子是否会降低IVF-ICSI活产率？ 2.在患有NOA和精索静脉曲张的男性中，与观察相比，在手术取精和IVF-ICSI之前进行精索静脉曲张修复是否可以提高活产率？ 3.在患有高促性腺激素性性腺功能减退症（睾丸衰竭）NOA的男性中，与保守治疗相比，新辅助激素治疗是否可以提高IVF-ICSI活产

6、率？本指南的第二个叙述部分旨在为加拿大泌尿科医生提供有关无精子症男性的背景、评估和标准处理的概述。本节主要基于临床原则和专家意见，为了清晰起见，全文列出了这些意见，但不应被误认为是对证据的系统评估。小组讨论和需求评估得出的其他目标是确定需要转诊至生殖专科医生的临床方案，以提供给加拿大泌尿科医生使患者得以最佳治疗。关于等级GRADE方法有助于为每个结果分配证据的确定性。使用这种方法,确定性水平被分为极低、低、中等或高2,5。EtD框架是一种便利的系统方法，可根据临床决策的关键组成部分来平衡临床建议，包括理想效果、不良效果、这些效果的平衡、效果估计的确定性、成本效益、公平性、所需资源、患者的价值观

7、和偏好、可行性和可接受性。结果摘要（SoF）和EtD框架表是使用GRADEProGTD应用程序生成的，其应用可在CUaj.ca6,7的附录中获取。由于GRADE和EtD框架用于回答非梗阻性无精症（NoA）治疗中的三个问题，因此活产率、临床妊娠率和精子回收率被视为可用的结果。这三个问题的效果估计来自最新且最全面的现有荟萃分析和系统评价，通过重现评价的某些阶段来确保效果大小的准确性。这些阶段包括对系统评价和荟萃分析的总体评估、对其他文献的审查和评估以杳找缺失的研究、评估原始研究的偏倚风险，然后再次重新进行荟萃分析。临床医生和患者之间的共同决策是GRADE框架建议的关键，其中患者的价值观和偏好是核心

8、。建议按指向（支持或反对）以及强度（强或有条件）进行分类。强烈建议意味着专家组相信在了解现有证据后，绝大多数患者会同意该建议。有条件的建议表明，专家组认为大多数患者会同意该建议，但也有相当一部分患者不会同意。对于少数患者来说可能不认同有条件的建议。因此，对于有条件的建议，临床医生和患者参与共同决策至关重要，考虑现有证据、患者价值观和偏好，以达成最佳治疗方案。03无精症的发生率和定义男性不育症影响全球15%的夫妇，其中50%的病例由男性因素造成8-1叫最严重的不育症被称为无精症，定义为在300Og离心15分钟后对2个独立的精液样本进行显微镜评估后完全没有精子Ui，”。普通人群发病率为1%,进行生

9、育力评估的男性中发现无精子症占IO-I5%13。04无精症的分类和病因无精子症可通过多种方法进行分类，图1o解剖学分类包括按睾丸前、睾丸和睾丸后病因进行划分。睾丸前无精子症占男性无精子症的2%14-16o由于下丘脑或垂体异常而导致精子产生障碍（非阻塞性无精症），表现为低促性腺激素性腺功能减退症（HH）。这可能是由于先天性异常（正常眼压特发性HH,或嗅觉丧失性HH（即卡尔曼综合征），或获得性（即垂体肿瘤、垂体或下丘脑创伤，或通过外源性睾酶或激素治疗）I。睾丸衰竭无精症即非梗阻性无精症（NoA）,占无精症男性的49-93%414-16。由于睾丸衰竭而导致精子产生失败，表现为高促性腺激素性性腺功能减

10、退症。这可能是由于先天性异常（即克氏综合征、Y染色体微缺失）或后天性异常（即化疗、放疗等）造成的。组织病理学分类通常用于睾丸衰竭NoA诊断。包括精子生成不足（鉴定出稀有精子）、成熟停滞（生殖细胞分化停止在任何未成熟阶段）或仅支持细胞综合征（组织学上未鉴定出生殖细胞）。睾丸后无精症占无精症病例的7-51%4,14-16。这是由于男性生殖道梗阻（可能是后天性的或先天性的），例如输精管缺如，或者在正常精子发生的情况下射精异常。A梗阻：可能发生在附睾、输精管或射精管水平。附睾梗阻可能是附睾炎、特发性或继发于输精管结扎术或偶发于阴囊手术的梗阻（Io-15%的病例）。输精管阻塞可能在输精管切除术、腹股沟疝

11、修补术或骨盆手术期间发生。先天性附睾或输精管梗阻可能与囊性纤维化跨膜调节基因（CFTR）的突变有关。射精管阻塞可能是由于苗勒氏管或射精管囊肿或继发于尿道器械所致。射精异常：可能包括逆行射精、不射精或射精失败。逆行射精可能与良性前列腺增生、前列腺消融手术（如经尿道前列腺切除术）或改变膀胱颈的药物（如受体阻滞剂）有关。不射精通常与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）有关，也可能与高泌乳素血症和低睾酶或心因性有关。射精失败的原因与逆行射精相似，但通常与脊髓神经功能障碍有关脊髓损伤和盆腔神经损伤（例如腹膜后淋巴结清扫术）。1805无精子症男性的评估在大多数情况下，通过系统的流程图对无精症男性进行体

12、检将得到准确的诊断，如图2和图3所示。全科医生或泌尿科医生体检及最终的诊断和处理最好由完善临床检查设施的医学机构及具有全面的临床和外科专业知识生殖男科专业医师做出。处理标准精液分析显示无精症的男性均应进行第二次精液分析，并对离心沉淀物进行显微镜评估。除了全面的病史和体格检杳外，还应接受血清卵泡刺激素（FSH）、晨间总睾酮检测和黄体生成素（1H）检查（注：如果总睾酮检测是正常的则不需要1H）;如果TT较低，则需要进行1Hs雌二醇和催乳素检查）O患者应接受生殖男科专家的进一步评估，包括专科检查、药物和手术治疗。他们的伴侣还应该接受生殖内分泌/不孕症专家的全面女性生育能力评估。（临床原则）病史不育史

13、的目的是确定潜在的病因和潜在的可改变因素，以提高其生育机会。了解并根据夫妇的生育目标调整治疗也很重要。表1总结了除了开放式问题之外，在获取不育史时的重要内容。（专家意见）体格检查体格检查对于帮助区分无精症的病因极其重要。表2总结了体格检查的主要特征。重点强调睾丸大小、附睾丰满度和输精管的存在与否。（专家意见）标准调查（基于专家意见）A强制性：包括2次精液分析、早晨血清TT和血清FSHo精液分析应在显微镜下以3000g离心15分钟对离心后少精子沉淀的进行评估B/精液量对于指导进一步无精子症评估至关重要。早晨血清TT、1H和FSH有助于区分无精症的睾丸前、睾丸和睾丸后病因。无法检测到的低FSH和低

14、TT提示睾丸前无精症。FSH和TT正常提示睾丸后无精症。FSH升高而TT正常或低表明无精子症与睾丸衰竭相关。可选检直：如果TT较低，则1H、催乳素和雌二醇均需要检查。阴囊超声检查并不常规进行，如体检困难或怀疑睾丸肿块，则考虑行超声检查。（专家意见）特殊检查（基于专家意见）A对于所有患有无精症且疑似睾丸衰竭的男性，通常都会进行核型检查。虽然许多异常与无精症有关，但克氏综合征（定义为至少存在一条额外的X染色体）（即47,XXY）,是无精子症男性中最常见的遗传异常，108%的男性因睾丸衰竭而患有无精症1叫其他染色体异常可包括但不限于倒位、易位、和其他性染色体异常UM。患有核型异常的夫妇可能会受益于遗

15、传咨询。对于所有疑似睾丸衰竭的无精症男性，通常都会进行丫染色体微缺失（YCM）检查。该测试评估Y染色体上无精症因子区域的DNA缺失。通常评估的YCM包括AZFa.AZFb和AZFc缺失，在无精症患者中占比为7.5%2U0AZFa和AZFb区域的完全缺失通常睾丸内不会有精子，因此不应尝试手术取精。而33%AZFC完全缺失者在射出的精液中存在精子，而47%AZFc完全缺失的无精子症男性在手术取精发现精子22。患有YCM的夫妇可能会受益于遗传咨询。囊性纤维化跨膜电导调节基因（CFTR）适用于输精管缺失（单侧或双侧）、特发性附睾梗阻或经直肠超声（TRUS）显示精囊缺失/发育不良的男性检测指征。许多突变

16、已经被描述，所使用的基因序列检查可确定突变的频率。在先天性双侧输精管缺失（CBAVD）的男性中，CFTR的致病变异在80-97%o当CFTR确诊后，女性配偶也应该被评估CFTR突变，这对夫妇应遗传咨询以讨论其后代囊性纤维化的风险。射精后尿液分析适用于体积较少的无精子症（V1.5毫升）者，以评价在排尿后逆行性射精后的尿液是否有精子的存在和数量。经直肠超声检查适用于体积较少的无精症（1.5毫升）者，精液PH值6.8,果糖阴性，逆行尿液分析阴性。如果精囊或腹部输精管缺失或发育不良，应行CFTR基因检测，因为有80%携带CFTR突变的风险mi。精囊增大（1.5厘米宽）通常反映射精管阻塞，可能伴有前列腺囊性