静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作手册.docx

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1、静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作手册第一部分、住院患者VTE防治工作的意义静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）,是全球性的医疗保健问题。医院内VTE发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖、卧床、合并症等）有关，常并发于其他疾病，在住院患者中发病率很高，是导致医院内患者非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；己经发生了 VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致

2、残率。第二部分、各科室VTE防治管理小组人员组成：科室主任、护士长及指定人员或联络员。职责：1 .科主任为科室内VTE防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训I、考核及VTE发生负有管理责任。2 .质控医生监督填报本科室院内VTE相关评估表。3 .在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。4 .协助各科室完成院内VTE防治的诊疗过程。5 .协助院内VTE防治管理委员会交办的其他工作。第三部分、院内VTE预防院内VTE预防的基本原则1 ,由于VTE的发生是十分复杂的病理、生理过程，采取预防措施前必须进行个体化评估，权衡抗

3、凝与出血的利弊，并认真研读药物及器械相关说明书；2 .如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况，请及时邀请专业科室医生会诊；3 .即使采取VTE预防措施之后，仍有可能发生VTEo 一旦发生，应采取相应治疗措施;4 .预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。一旦发生出血，应采取相应治疗措施；5 .各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施,如本科室已有专业指南（如骨科），请遵循该专业指南执行。院内VTE预防措施基本预防措施1 .常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。2 .积极的活动可以减少VTE的发生。对于VTE风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅需鼓励及早进行主动与被动活动,早期进

4、行功能锻炼。一般无需应用药物预防措施。3 .建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂等。机械预防措施1 .机械性预防措施机械性预防措施包括：梯度压力弹力袜(Graduated CompressionStockings, GCS )、间歇气囊压迫 Cntermittent PneumaticCompression, IPC)装置以及足底静脉泵(Venous footpumps, VFP) o使用机械方法预防VTE发生的原理为：促使静脉血流加速，减少下肢静脉血液瘀滞。机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前,没有一种机械方法被证实

5、能减少死亡或PE的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者;极高危患者单独应用疗效差,推荐与有效的抗凝治疗联合应用。下列情况禁止使用机械性预防措施：1)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；2)新发生的下肢近端DVT、血栓性静脉炎；3)下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。2 .腔静脉滤器(inferior Vena Caval Filters, IVCF)不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。适应症：近端DVT,全剂量抗凝治疗有

6、禁忌症或者近期接受大手术的患者。药物预防措施1 .普通肝素皮下注射低剂量普通肝素(Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH)常用剂量：5000U每Fl 2次,皮下注射。一般情况下无需监测APTTo2 .低分子量肝素(Low Molecular Weight Heparin, LMWH)一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子量肝素制备时采用不同的解聚方法，所以在某种程度上他们的药代动力学、抗凝特征、推荐的治疗方案是不同的。每种INWH都应被视为一种独立的药物。不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。以下为不同种类常见低分子量肝素的区别：低分子量肝素平均分子

7、量(道尔顿)抗Xaa活性比依诺肝素45003.6达肝素60002.5那屈肝素43003.2亭扎肝素65001.5不同低分子量肝素抗凝预防的剂量推荐:药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素20mg40mg每天一次，皮下注射那屈肝素2850iu (0. 3ml)38iukg每天一次，皮下注射达肝素钠2500u5000每天一次，皮下注射外科患者VTE预防内科患者VTE预防起始给药时间对多数手术患者，推荐术后入院评估后，符合高危即可开12-24小时第一次皮下注射当患者有高度血栓形成倾向时，需考虑术前1 2小时给药一次，术后2小时开始规律应用始抗凝持续给药时间外科手术患者预防一般应持续7-10天对于骨科大手术

8、，推荐4-5周7-14天,或直到危险因素去除3.磺达肝癸钠(FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性的抑制凝血因子xa适应症:用于微关节置换(THR):全膝关节置换(TKR)、嵌部骨折术(HFS)的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用横达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。剂量:每口 2. 5mg,皮下注射。4 .新型口服抗凝药物：目前国内批准的适应症:接受择期嵌膝关节置换术的成人患者预防DVT。包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群等，治疗窗宽，剂量固定,无需常规的血液学监测。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症

9、时可作为替代药物。(1)利伐沙班：预防用药剂量：10mg, 口服，每口一次。如伤口已止血，第一次用药时间应在手术后6-10小时之间。预防疗程长短依据每个患者发生VTE的风险或所接受的手术类型而定。对于接受靓关节大手术的患者，推荐疗程为35天；对于接受膝关节大手术的患者，推荐疗程为12天。利伐沙班10m片剂可与食物同服，也可单独服用；15mg或20mg片剂应与食物同服。急性DVT或PE的初始治疗推荐剂量是：前3周为每次15mg, 口服，每口2次，后续治疗的推荐剂量为每次20g, 口服，每日一次。建议在每天的相同时间给药。利伐沙班用于DVT和PE的给药方案:时间段给药方案总日剂量治疗和降低DVT和

10、PE复发的风险第1天一第21天15mg,每日2次30mg从第22天起20mg,每日1次20mg降低DVT和PE的风险完成至少6个月DVT或PE治疗后10mg,每日1次或20mg,每日1次10mg或20mg在谨慎评估治疗获益与出血风险之后，应根据个体情况确定治疗持续时间和选择剂量。(2)达比加群酯胶囊:成人推荐剂量为每日300mg,即每次150mg, 口服，每日2次。餐时或餐后服用均可。对于特殊人群如年龄280岁、中度肾功能损害(肌酎清除率为30-50mlmin),或接受强效P-糖蛋白抑制剂联合治疗，或抗血小板药物联合治疗，或之前曾发生胃肠道出血等，对于存在上述一种或多种风险因素的患者，可考虑将

11、患者的每日剂量减至220mg,即每次110mg,口服，每口 2次。5 .维生素K拮抗剂(VKAs)vKAs是有效的预防措施之一。但由于VKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量，以达到目标INR范围2. 0-3.0,易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。适用于需长期持续抗凝的患者。6 .阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物，根据目前证据，不建议单独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。药物预防安全性的考量：如果出现以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑换用其他预防措施口是否有活动性出血？口是否有活动性消化道溃疡?口是否有凝血功能障碍?口是否有HIT

12、或HIT病史是否血小板计数100,000mm3是否口服抗凝药、血小板抑制剂（如NSAIDS、氯毗格雷、水杨酸）？肌酎清除率是否正常？如正常，请填写肌酊清除率值住院患者VTE预防的推荐流程机械性预防措施外科住院患者VTE及出血风险评估流程与预防策略外科住院患者VTE风险评估表（Caprini评分）评分病史实验室检查手术操作1分/项年龄41-60岁口计划行小手术（V45分钟）大手术史（1月内）肥胖(BMI25kgm2)口不明原因或反复自发性流产妊娠期或产后（1月）口服避孕药或激素替代治疗内科患者需卧床（持续72小时）口炎性肠病史下肢水肿下肢静脉曲张口严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）肺功能异常（CO

13、PD）急性心肌梗死充血性心力衰竭（1月内）脓毒症（1月内）2分/项年龄61-74岁大手术（45分钟）石膏固定（1月内）腹腔镜手术（45分钟）患者需要卧床72h关节镜手术恶性肿瘤（既往或现患）中心静脉置管3分/项年龄275岁抗心磷脂抗体阳性VTE病史VTE家族史口凝血酶原20210A或因子VLeiden阳性肝素诱导的血小板减少症（HIT）狼疮抗凝物阳性其他先天获得性易栓倾向血清同型半胱氨酸升高5分/项脑卒中（1月内）择期人工额或人工膝关节置换术急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）口能关节、骨盆或下肢骨折总分合计评分外科手术患者VTE危险分层VTE风险分层普外科手术非常低危Caprini 0低危Capr

14、ini 1-2中危Caprini 3-4高危Caprini 25外科住院患者大出血并发症危险因素评估表（具有下列任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群）常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术口活动性出血腹部手术:开颅手术既往大出血病史已知、未治疗的出血疾病口严重肾功能或肝功能衰竭男性，术前血红蛋白水平V13gdL,恶性肿瘤，复杂外科手术胰十二指肠切除术血小板减少症脓毒症、胰瘦、前哨出血脊柱手术肝切除术:口急性脑卒中未控制的高血压口腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻，的前4小时或麻醉后12小时内口同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物肝切除的大小、合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白几血小板计数较低脊柱创伤心脏手术：CJ使用阿司匹林口术前3天内使用氯毗格雷口游离皮瓣重建手术BMI25kgm2,非择