县医疗保障局2023年度工作总结.docx

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1、县医疗保障局2023年度工作总结一、2023年工作情况2023年我局全面贯彻落实党的XX大精神，紧密围绕县委“小县 六大”战略和市局落地落地实施的“五大行动”，以强化基金监管和 经办服务为主线条条，以“五张清单”为抓手，围绕省市县考核要求， 积极推进公共服务“七优享” “民生实事”等每一项工作顺利开展。一聚力共同富裕，开展医保惠民暖心行动第一个是巩固基本医疗保险参保率。发挥医保专员作用，压实镇 村两级责任，并定期梳理县内户籍人口未缴费人员名单，及时推送给 乡镇街道人员进行数据核查。创新越惠保宣传形式，运用群众浅显易 懂、喜闻乐见的宣传方式，从正反两大方面宣传越惠保，让群众真正 认识、理解、认可

2、越惠保，提升群众参保积极性和兴趣和兴趣。截止 目前，我县基本医疗保险户籍人口参保率99.98%, 2023年“越惠保” 投保率73.43%, 2024年“越惠保”投保率73.12%,均全市排名第一。 第二个是落实医疗救助政策。为缓解困难群众经济压力，切实解决困 难群众就医难题，我局积极对接民政、残联等部门，梳理比对困难人 员信息，开展资助参保和医疗救助，截至目前，资助参保1.04万人， 资助金额XX万元，医疗救助8.13万人次，救助XX万元，实现符合 条件困难人员资助参保率和医疗救助率均为100%,困难群众医疗费 用综合保障率87.28%,全市排名第一。三是优化异地就医直接结算服 务。组织开展

3、跨省异地就医直接宣传月活动，通过知识竞答、宣传海 报、电子横幅等途径提升公众知晓率，解决了群众垫资跑腿的痛点。 截止目前，我县46家定点医院均已开通异地结算服务，开通率达 100%,跨省住院费用直接结算率为89.4%,均全市排名第一。二聚力基金安全，加强医保基金监管力度第一个是加强执法维护基金安全。通过突击检查、数据筛查、日 常巡检等方式加强对全县定点医药机构的检查力度,截至目前，今年 共开展现场检查136家次，现场检查率达100%。共计办理行政案件19起，作出行政罚款16起、同比增长50.82%,罚款XX万元、同比 增长23.66%,其中移送公安机关刑事立案2起，共追究刑事3人次， 采用强制

4、措施2人次，判刑1人次，追缴违规使用医保基金XX万 元。第二个是推进医保共享法庭实体化运转。锚定医保基金监管漏洞, 坚持源头防控和闭环管控两手抓，探索成立全省首个医保系统“共享 法庭”。联合县法院开发%追偿” APP,联合县公检法等8个单位共 同组建“共享法庭联合体”，构建信息共享、问题共商、执法共查等协 作机制和全过程基金追偿闭环机制，自医保“共享法庭”成立以来, 已成功调处医保纠纷136起，共追回基金XX万元，其中涉及第三方 责任违规基金XX万元。2月17日，在我县召开医保“共享法庭”现 场会，相关做法在全市推广。三是建立医疗保障基金意外伤害调查机 制。为堵塞意外伤害事故违规使用医保基金监

5、管漏洞，我局聘请第三 方保险公司组建意外伤害调查组，通过医院驻点核查、随访调查等方 式对涉及第三方责任案件违规使用医保基金行为进行核查，自今年7 月建立意外伤害调查组以来，共巡检受理外伤案件2375件，查实涉 及第三方责任事故违规使用医保基金案件91件，减少医保基金违规 支付XX万元，杜绝医保基金损失。四是试点严身律己监管系统。强 化医院严身律己监管水平，在公立医院全面建成严身律己监管系统的 基础上，在XX张氏骨伤医院等5家定点医疗机构试点严身律己监管 系统，医生在诊疗过程当中通过规则比对及时阻止或者减少违规违法 行为的发生，实现源头监管。目前共检测出违规项目12414条，检测 出违规金额共计

6、XX万元。五是强化“红黑榜”评定结果运用。为推 进行业严身律己建设，制定了XX县医保定点零售药店“红黑榜” 管理试行办法，按照规定进行综合评定，评议出6家红榜单位及3 家黑榜单位，4月15日在追偿” APP发布会上对社会进行公示, 压紧压实定点零售药店医保基金使用主体责任，实现“追基金”向“追 责任”延伸。六是落实医保基金社会监督员制度。聘请人大代表、政 协委员等29名社会人士组成社会监督员，加强社会监督力量，推进 医保基金社会监督常态化。三聚力便捷高效，助力公共服务优质共享第一个是探索完成在元喜村、钟楼社区、高新园区试点开展医保 /药事服务驿站建设，将驿站成功开发成集医保办事、购药、咨询、视

7、 频代办等服务于一体的智能服务终端。依托浙江政务服务网、浙里办 APP等平台，实现21个医保事项在自助机端同质办理，突破性实现 自助购药医保直接结功能，推进医保办事、购药等服务7*24小时“随 时办”“邻里享”，将医保服务送到群众家门口，让群众足不出村社 即可自助购药和办理医保相关业务。第二个是打造一流的“越满意” 政务服务环境。为解决群众“上班没空办，下班无人办”的痛点，开 展医保窗口工作日中午延时、周六错时的医保“增值式”服务，进一 步提升医保综合服务效能，今年以来，延时错时服务接待群众1140人 次，切实减少群众办事“跑空”现象。三是扎实开展医保经办“三个 提升年”活动，通过医保专员服务

8、、“去礼堂吧”等形式，加强对各级 经办点的业务指导、工作督促，建强镇级经办点、片区示范点、村级 代办点三支服务队伍，今年共开展下沉村社服务17场次，基层 医保服务点共办理事项28767件，占全县总业务量58.8%,较2022年 提升了 14.97%。今年我县医保公共服务事项满意率达99.91%,位居 全市第三。四聚力三医联动，开展医保改革提质行动第一个是推进口腔种植牙专项整治管理。依据省市安排要求，积 极开展口腔种植牙降费专项整治管理，通过宣传、培训、检查等方式 全面落实口腔种植牙提质降费，实现了全县口腔种植服务医疗机构全 流程价格调控响应率、集中带量采购率两个100%,我县单颗常规种 植总费

9、用从颗平均约1.2万元降至XX元左右。第二个是推进药品耗 材集中带量采购。完成国家和省耗材、药品集采协议量采购任务，线 上结算率90%以上；公立医疗机构药品平台采购率达到100%。三是 推进支付方式改革。开展医保基金市级统筹下的医保基金总额预算管 理，严格落实谈判药品“双通道”管理机制。四是开展医保基金“强 本节用工加强对医药机构提醒、警示、约谈，在全域内形成控费意 识，降低医保基金违规使用支出，提升医保基金安全平稳运转能力。五聚力医保铁军，强抓干部队伍建设第一个是强化党建引领。坚持把党的政治建设摆在第一位，通过 三会一课、主题党日、周一夜学等形式，专项学习近平总书记XXXX 在浙江考察时的重

10、要讲话精神、党的XX大报告等，交流心得体会, 强化问题意识，树立问题导向，把讲话精神贯彻到医保每一项工作中。 第二个是强化作风建设。坚持预防防控为主和源头整治管理，加强对 关键岗位人员和新提任干部“提醒约谈”，筑牢廉洁从政意识。及时 传达学习上级纪委有关会议精神，组织学习违法违纪警示案例，引导 疏通疏通全体干部增强自我防范意识和拒腐防变的能力，筑牢思想上 的坚固防线。三是建设党建品牌。以深化“清廉医保”建设为主线条 条，刊载刊载印发关于更高水平推进清廉医保建设的落地落地实施 方案，推进清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和清廉文化融 入XX医保工作全过程。创新开展“星火医保”分享会活动，围绕信 息写作、飞行检查等业务知识及廉政教育、主题教育等政策知识开设 分享会11场。