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投票选举选民委托书存根年月日外出选民姓名户口所在地及选区外出原因委托投票人姓名户口所在地及选区有何凭证说明:委托书兹因本人外出,不能返回参加选举,特委托同志代为投票。委托人:认可单位:XX选举委员会(章)年月日
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