福建省助理全科医生培训基地申请表（基层实践基地）（2021版）.docx

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1、附件2福建省助理全科医生培训基地申请书申请培训基地类型：基层实践基地申请单位（盖章）主管部门（盖章）：申请日期：年 月 日福建省卫生健康委员会一、机构基本情况单位名称机构类型口社区口乡镇卫生院辖区服务人口数人预防保健人口数人家庭医生签约数人机构科室设置全科预防保健科单位地址联系人邮政编码联系人科室联系电话设施设备1. 教室（会议室）口黑板投影仪计算机网络2. 图书室口10种以上全科/社区卫生等相关领域刊物口20种以上常用参考书或工具书二、运行情况开展社区诊断口是口否开展社区卫生服务信息统计口是口否开展社区健康促进口是口否与上级医院建立有定点协作关系或双向转诊关系口是口否专项经费口有口无患者满意

2、度%基本公共卫生项目考核区域内排名名全科医疗典型案例例三、服务能力与服务量职工数卫技人员数执业（助理）医师数其中高级职称人数中级职称人数本科以上学历大专学历注册护士数其中高级职称人数中级职称人数本科以上学历大专学历其他卫技人员数其中高级职称人数中级职称人数机构上一年业务情况1.全科医疗服务口全科医疗健康档案份，口高血压规范管理例，口糖尿病健康管理例2.预防保健与基本公共卫生服务口新生儿访视例，儿童智力测查例，口儿童预防接种例，口儿童视力筛查一例，口儿童听力筛查 例，老年人健康综合评估 例，口产后访视 例四、师资序号姓名年龄职称执业范围最高学历科室具有全科培训师资合格证（是/否）日均门诊量基层医疗工作时间签约或经常联系的服务对象数备注一 13 一五、审批情况单位意见：负责人（签字）年 月 日所属主管部门意见:负责人（签字）年 月 日设区市卫健委、平潭综合实验区社会事业局意见：负责人（签字）年 月 日一 # 一