管理制度-扬州市卫生局信息标准化规范 精品.doc

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1、GB 1103DB扬州市卫生局发布20XX- - 实施20XX- - 发布扬州市卫生局信息标准化规范第一部分：医疗服务数据采集接口标准DB / XXX -20XX扬州市标准化指导性技术文件1目录前言III引言IV1 目的12 范围13 规范性应用文件14 术语定义14.1 健康档案 Health Record14.2 基本数据集 Basic Dataset15 医疗机构前置机数据采集方式15.1 区域卫生信息平台网络架构15.2 医疗机构前置机逻辑架构25.3 数据上传的内容和要求25.4 医疗机构数据提交方式35.5 数据上传的时间点35.6 数据填报情况表45.7 关于具有连续性数据的处理

2、45.8 采集结果的反馈和处理45.9 数据表的关联与整合45.10 平台字典说明86 门急诊诊疗服务相关数据86.1 数据表关系说明86.2 门急诊诊疗服务基本表（HR_MS_OPC_CS_REG）96.3 门急诊诊疗服务就诊记录表（HR_MS_OPC_DIAC _REC）116.4 门急诊处方主表（HR_MS_OPC_PRE）126.5 门急诊处方明细表（HR_MS_OPC_PRE_DETAIL）136.6 门急诊收费明细表（HR_MS_OPC_FEE_DETAIL）176.7 门急诊结算记录表（HR_MS_OPC_FEE_BAL）187 住院诊疗服务相关数据197.1 数据表关系说明19

3、7.2 住院登记服务基本表（HR_MS_IP_CS_REG）207.3 住院医嘱主表（HR_MS_IP_DT）217.4 住院医嘱明细表（HR_MS_IP_DT_DETAIL）227.5 住院费用明细表（HR_MS_IP_FEE_DETAIL）257.6 住院费用结算记录表（HR_MS_IP_ FEE_BAL）267.7 住院病案首页（HR_MS_IP_HMR_RPT）278 门急诊/住院公共数据348.1 门急诊/住院手术麻醉记录表（HR_MS_OI_OA_REC）348.2 门急诊/住院放化疗、介入、植入等治疗记录表（HR_MS_ OI_Cure_REC）368.3 门急诊/住院用血记录表

4、（HR_MS_OI_BT_REC）378.4 门急诊/住院转诊记录表（HR_MS_OI_REF_REC）398.5 门急诊/住院支付方式记录表（HR_MS_OI_FEE_PAY）409 实验室检验相关数据419.1 数据表关系说明419.2 实验室检验报告表头（HR_MS_LE_REC）419.3 实验室检验结果指标表（HR_MS_LE_IND）439.4 实验室检验细菌结果表（HR_MS_LE_BAC）449.5 实验室检验药敏结果表（HR_MS_LE_ALL_REC）4510 医学影像相关数据4610.1 医学影像检查报告表（HR_MS_LE_MIC_REC）4611 健康体检相关数据49

5、11.1 数据表关系说明4911.2 健康体检主记录表（HR_MS_PE_REC）5011.3 健康体检分科记录明细表（HR_MS_PE_BREC _DETAIL）5111.4 健康体检明细表（HR_MS_PE_REC_DETAIL）5212 平台数据字典表5412.1 医疗机构字典表(DE_DIC_HOSPITAL)5412.2 药品字典表(DE_DIC _MEDICINE)5512.3 诊疗项目字典表(DE_DIC _CATE)5512.4 服务设施字典表(DE_DIC _INSTALLATION)5512.5 疾病诊断编码定义表(DE_DIC_ DIAGNOSE)5612.6 支付方式编

6、码定义表(DE_DIC_ FEE_PAY)5613 附录5613.1 医疗机构字典5613.2 药品字典5613.3 诊疗项目字典5613.4 服务设施字典5613.5 疾病诊断编码字典5613.6 支付方式编码字典56前言本规范适用于扬州市卫生局区域卫生信息平台的相关业务及各部门信息化建设工作。对于本部分未能涵盖的内容将依本规范的编制原则对本部分内容进行扩充。本标准由扬州市卫生局提出、指导并归口。本标准由扬州市卫生局负责归口管理并解释。本标准的起草单位：扬州市卫生局、江苏省苏北人民医院、扬州市第一人民医院、扬州市妇幼保健院、扬州市第三人民医院、扬州市中医院、扬州市疾病预防控制中心、神州数码信

7、息系统有限公司。本标准主要起草人：杨军、王林、殷洪、褚峰、鲁飞、居益君、张民、孙伟、徐所凤、徐效扬、陈露、陈功、沈亭婷、萧德文、蓝晓群、周立明、朱仰太、陈小军、项伟、杨兵、杨文龙、陈明、朱玲玲、叶树颖引言为规范和统一扬州市卫生信息化建设、提高信息化应用的清晰度和透明度、增强扬州市卫生局与医疗机构间的信息共享能力，特制定本文件。为了实现医疗服务业务数据的采集共享，基于健康档案的区域卫生信息平台，在医疗机构部署前置机及数据交换系统，将诊疗信息按照国家标准以及国际行业标准进行注册、交换、以及存档格式转化。本接口标准将需要从医疗机构采集的数据划分为七部分，门急诊诊疗服务相关数据、住院诊疗服务相关数据、

8、门急诊住院公共诊疗服务相关数据、实验室检验服务相关数据、医学影像服务相关数据、健康体检服务相关数据、区域卫生信息平台项目字典配置。在数据采集方式部分，阐述了扬州市基于健康档案的区域卫生信息平台整体结构设计，并重点介绍在医院端进行数据采集的方式、方法和注意事项等内容，供医疗机构的信息系统开发商进行参考，医疗机构可以采用灵活的数据搜集、整理方式，提供给区域卫生平台。本规范在剩余各章节中详细表述了医院标准数据库中的数据格式，区域卫生信息平台将对医疗机构提供的数据按照国家标准进行转换，并填充居民健康档案，按需推送给各医疗机构。扬州市卫生局信息标准化规范第一部分：医疗服务数据采集接口标准1 目的本接口标

9、准是结合扬州本地实际情况，以基于健康档案的区域卫生信息平台建设为契机，为实现扬州市区域范围内的医疗卫生服务机构更为便捷地对接和更好地控制采集数据质量而发布的规范。2 范围本文件适用于本标准适用于扬州市卫生管理部门及其他卫生业务相关部门；适用于卫生管理部门与医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、社保中心等机构之间业务数据传输、共享。各区县在对于医疗机构的医疗服务部分的业务数据进行采集时可以充分参照此标准。同时，可以根据各自的需求，对此内容进行增补或删减。3 规范性应用文件下列文件中的条款通过本文件的引用而成为本文件的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不

10、适用于本文件，然而，鼓励根据本文件达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本文件。GB/T 19488.1-20XX 电子政务数据元 第1部分 设计和管理规范WS/T 303-20XX 卫生信息数据元标准化规则WS/T 305-20XX 卫生信息数据集元数据规范WS/T 306-20XX 卫生信息数据集分类与编码规则WS 365-20XX 城乡居民健康档案基本数据集 基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南 基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）4 术语定义4.1 健康档案 Health Record健康档案是居民健康管理（疾病防治

11、、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健需要和健康管理的信息资源。4.2 基本数据集 Basic Dataset基本数据集是指在特定主题下，由必需、基本的数据元组成的数据集；是对所必须采集记录的数据元基本范围的标准化要求。5 医疗机构前置机数据采集方式5.1 区域卫生信息平台网络架构由于扬州市基于健康档案的区域卫生信息平台（以下简称“区域卫生信息平台”）需要连接市区范围内各大医院、社区服务中心，因此在介绍医疗机构端前置机数据采集方式之前，医疗机构必须了解区域卫生信息平台的整体架构，才能

12、为将来进行数据采集工作打下基础。为了保证数据采集的规范化和标准化，需要在医疗机构部署数据交换系统的前置机系统，同时在前置机上建立数据库，用来进行数据的交换和共享，今后凡是医疗机构与区域卫生信息平台进行数据交换和共享均可使用此标准库进行。扬州市区域卫生信息平台数据中心统筹利用扬州市数据中心的网络设备，包括防火墙、交换机、网络机柜和网络管理软硬件设备等，并作为一个安全域接入扬州市电子政务专网。区域卫生信息平台通过电子政务专网与医院、社区服务中心、市社保中心，以及扬州市市民卡系统等进行互联互通，以满足扬州市区域卫生信息平台相关应用系统的使用需求。扬州市区域卫生信息平台网络部署架构图如下：5.2 医疗

13、机构前置机逻辑架构在医疗机构部署前置机，医疗机构将内部业务系统（HIS、CIS、LIS、PACS、RIS等）相关业务数据进行标准化和规范化整理后，统一上传到医疗机构前置机数据库；依托前置机数据交换系统，将医疗机构标准数据打包上传至区域卫生信息平台数据中心数据库。医疗机构前置机逻辑架构如下图所示：5.3 数据上传的内容和要求结合扬州市各医疗机构内部已经成熟应用的系统（HIS、CIS、LIS、PACS、RIS等）的情况，区域卫生信息平台要求各医疗机构提供的业务数据包含如下内容：序号表名1门急诊诊疗服务基本表2门急诊诊疗服务就诊记录表3门急诊处方主表4门急诊处方明细表5门急诊收费明细表6门急诊结算记

14、录表7住院登记服务基本表8住院医嘱主表9住院医嘱明细表10住院费用明细表11住院费用结算记录表12住院病案首页13门急诊/住院手术麻醉记录表14门急诊/住院放化疗、介入、植入等治疗记录表15门急诊住院用血记录表16门急诊住院转诊记录表17实验室检验报告表头18实验室检验结果指标表19实验室检验细菌结果表20实验室检验药敏结果表21医学影像检查报告表22健康体检主记录表23健康体检分科记录明细表24健康体检明细表上表描述的24张业务表，医疗机构根据每天实际业务数据的产生情况，定时把相关数据上传到医院前置机数据库。医疗机构在上传数据时，需要遵守以下要求： 医疗机构只能上传新增数据和已经上传过但是经过修改的数据，不允许重复上传的相同的记录； 数据上传前必须经过医疗机构内部审核，已经上传数据不允许删除； 上传的数据，要求记录每条数据的提交时间以及记录的状态（标识清楚是新增的记录和修改过的记录）；本标准通过两个数据项约束：提交时间和记录状态（“i”表示新增记录，“u”表示修改过的记录）。5.4 医疗机构数据提交方式医疗机构提交数据的方式为定时批量式。定时批量式提交的采集数据包含两部分内容：部分字典数据和医疗业务数据。定时批量式提交采集数据，要求医疗机构内部信