丙型肝炎防治指南（2023年版）要点.docx

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1、丙型肝炎防治指南（2022年版）要点【摘要】 为了规范和更新丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世 界卫生组织提出的2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁的目标,中 华医学会肝病学分会和感染病学分会于2019年组织国内有关专家，以国 内外丙型肝炎病毒感染的基础和临床研究进展为依据，结合现阶段我国的 实际情况，更新形成了丙型肝炎防治指南（2019年版），为丙型肝炎 的预防、诊断和治疗提供了重要依据。2019年年底以来，丙型肝炎的筛 查及管理策略有进一步的更新，越来越多的直接抗病毒药物，特别是包括 国产企业研发、生产在内的泛基因型方案纳入国家基本医疗保险目录，药 物价格可及性明显增加，中华医学

2、会肝病学分会和感染病学分会于2022 年组织国内有关专家对筛查及治疗的推荐意见进行再次更新。为了规范和更新丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现WHO提出 的2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁的目标,中华医学会肝病学 分会和感染病学分会根据HCV感染的特点、国内外最新的循证医学证据 和药物的可及性，于2019年组织国内有关专家修订了丙型肝炎防治指 南（2019版）1 2019年年底以来,丙型肝炎的筛查及管理策略有进一 步的更新，越来越多的直接抗病毒药物（DAAs ）纳入国家基本医疗保险 目录，药物价格可及性明显增加，2022年组织专家对筛查及治疗的推荐 意见进行再次更新。慢性HCV感染者

3、的抗病毒治疗已经进入DAA的泛 基因型时代。优先推荐无干扰素的泛基因型方案，其在已知主要基因型和 主要基因亚型的HCV感染者中都能达到90%以上的持续病毒学应答 (SVR )并且在多个不同临床特点的人群中方案统一,药物相互作用较少, 除了失代偿期肝硬化、DAAs治疗失败等少数特殊人群以外，也不需要联 合利巴韦林(ribavirin )治疗,因此，泛基因型方案的应用可以减少治疗 前的检测和治疗中的监测，也更加适合在基层对慢性HCV感染者实施治 疗和管理。但是，泛基因型方案不是全基因型方案，对于少数未经过DAAs 临床试验，或者已有的临床试验未获得90%以上SVR的基因亚型和特殊 感染者，还需要规

4、范的临床试验来确定合适的治疗方案。在今后一段时 间内，基因型特异性方案仍会推荐用于临床，主要考虑其在中国的可负担 性优于泛基因型方案，以及一些特殊人群(如肾损伤等的患者优先推 荐不需要联合利巴韦林的DAA方案，但如果临床试验证实需要联合利巴 韦林方可获得90%以上的SVR ,则应该参照药品说明书联合利巴韦林， 在临床治疗过程中应该监测利巴韦林的不良反应。而且，具有利巴韦林绝 对禁忌证的慢性HCV感染者应该选择不联合利巴韦林的DAAs方案。一、术语本指南用到的术语及其定义见表2o二、流行病学和预防(-)流行病学（二）预防目前，尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗可供用。丙型肝炎的预防主要采取以下措施。1

5、 .筛查及管理2 .严格筛选献血员：3 .预防医源性及破损皮肤黏膜传播4 .预防性接触传播5 .预防母婴传播6 .积极治疗和管理感染者推荐意见1 ：对HCV感染高危风险的人群进行抗体筛查。我国HCV感 染流行率超过0.1 %的地区，建议进行全员成年人的抗体筛查。持续存在 HCV感染高危风险的人群需定期筛查抗体。抗体阳性者全覆盖进行核酸检 测（A1 1三、病原学HCV属于黄病毒科肝炎病毒属 其基因组为单股正链RNA ,由约9.6103 个核苗酸组成。四、自然史暴露于HCV后1 3周，在外周血可检测到HCV RNAo急性HCV感染 者出现临床症状时，仅50% 70%抗HCV阳性，3个月后约90%患

6、者 抗HCV阳转。大约45%的急性HCV感染者可自发清除病毒，多数发生 于出现症状后的12周内。病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性HCV感 染，急性丙型肝炎慢性化率为55% 85%o病毒清除后，抗HCV仍可 阳性。肝硬化和HCC是CHc患者的主要死因。五、实验室检查（一）HCV血清学检测（二）HCV RNA.基因型和变异检测六、肝纤维化的无创诊断目前，常用的方法包括血清学和瞬时弹性成像（TE ）两大类。（一）APRl评分（二）FIB-4 指数（）TE推荐意见2 :如抗HCV阳性，应进一步检测HCV RNA或HCV核心 抗原（HCV RNA检测不可进行时）,以明确是否为现症感染。怀疑HCV 急性

7、感染或者免疫抑制状态的人群，即使抗HCV阴性,检测HCV RNA 也有助于诊断。自愈或经治疗HCV被清除但有再感染风险的人群，需定 期检测 HCV RNA （ A1 推荐意见3 : APRI评分或FIB-4指数等血清学和（或）TE等无创诊断 方法可以判断是否存在肝硬化或纤维化。联合应用可提高肝纤维化的诊断 准确率。当结果不一致时，建议进行肝组织学检查明确诊断（A1 X七、影像学诊断（-）腹部超声检查（二）CT( ) MRI八、病理学诊断肝活组织检查（以下简称肝活检）是诊断HCV感染肝纤维化和肝硬化的 金标准，但是，由于目前无创诊断对CHC抗病毒治疗前评估的有效性， 肝活检在临床的应用有限。九、

8、临床诊断（-）急性丙型肝炎的诊断1 .流行病学史：有明确的就诊前6个月以内的流行病学史，如输血史、 应用血液制品史、不安全注射、文身等其他明确的血液暴露史。2 .临床表现：可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数 伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。多 数患者无明显症状，表现为隐匿性感染。3 .实验室检查：ALT可呈轻度或中度升高，也可在正常范围之内，有明 确的6个月以内抗HCV和（或）HCV RNA检测阳性的结果。部分患者 HCV RNA可在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA 持续阳性者。有上述1 + 2 + 3或2 + 3者可诊断

9、。HCV RNA阳性而抗 HCV阴性并且具有明确的流行病学史是诊断急性丙型肝炎的常见临床特 点。（二）CHC的诊断1 .诊断依据：HCV感染超过6个月，或有6个月以前的流行病学史， 或感染日期不明。抗HeV及HCV RNA阳性，肝脏组织病理学检查符合 慢性肝炎。或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可 诊断。2 .病变程度判定：肝组织病理学诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分 期。HCV单独感染极少引起肝衰竭,HCV重叠HlV、HBV等病毒感染、 过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为肝衰竭。3 . CHC肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫应答所 致，包括类风湿性关节炎

10、、眼口干燥综合征、扁平苔葬、肾小球肾炎、混 合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤口卜琳症等。十、治疗目标和治疗终点抗病毒治疗的目标是清除HCV ,获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损伤和肝外表现,逆转肝纤维化，阻止或延缓进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或HCC ,提高患者的长期生存率，改善患者的生命质量，预防HCV传播。十一、抗病毒治疗的适应证所有HCV RNA阳性的患者，不论是否有肝硬化、合并慢性肾脏疾病或者 肝外表现，均应接受抗病毒治疗。进展期肝纤维化或肝硬化，显著肝外表 现（如HCV相关混合冷球蛋白血症血管炎、HCV免疫复合物相关肾病、 非霍奇金B细胞淋巴瘤等）,肝移植后HCV复

11、发，合并加速肝病进展的疾 病（其他实质器官或干细胞移植术后、HBV/HCV共感染、HIV/HCV共 感染、糖尿病等），传播HCV高风险的患者（静脉药瘾者、MSMs有生 育愿望的育龄期女性、血液透析患者、囚犯等）需立即进行治疗。推荐意见4 : HCV RNA阳性患者，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗 终点为治疗结束后12周，采用敏感检测方法（检测下限 15IUmL ）检 测不至IJ血清或血浆中HCV RNA （ SVR12）（ AU推荐意见5 :育龄期女性在DAAs治疗前先筛查是否妊娠,已妊娠者, 可在分娩哺孚闾结束后给予抗病毒治疗。如排除妊娠，则应告知，避免在 服用DAAS期间妊娠（Bl 十二、

12、治疗前的评估采用敏感检测方法（检测下限15IUmL ）进行血清或血浆HCV RNA定量检测。CHC进行抗病毒治疗前需评估肝脏疾病的严重程度,是否存在进展期肝 纤维化或者肝硬化，有失代偿期肝硬化病史者，不推荐使用含NS3/4A蛋 白酶抑制剂的方案。推荐意见6:丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前，需评估肝脏疾病的严 重程度、肾脏功能、HCVRNA定量检测、HBsAgx合并疾病及合并用药 情况，可进行HCV基因型检测(B1 X十三、DAAs在国际上已经获批准的DAAs中大部分已经在我国获得批准。国产DAAs 部分已经获得批准，还有部分在上市申请阶段。十四、泛基因型方案(-)索磷布韦/维帕他韦每片复合片剂含

13、索磷布韦400mg维帕他韦IOOmg, 1片，1次/d ,治 疗基因1至6型初治或者聚乙二醇干扰素联合利巴韦林或索磷布韦 (PRS )经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程为12周，针对基 因3型代偿期肝硬化或者3 b型患者可以考虑增加利巴韦林，失代偿期肝 硬化患者联合利巴韦林疗程12周（二）可洛派韦联合索磷布韦可洛派韦（Coblopasvir）:可洛派韦60mg联合索磷布韦400mg , 1 次d（）格卡瑞韦/哌仑他韦每片复合片剂含格卡瑞韦IOOmg/哌仑他韦40mg , 3片，1次/d ,治疗 基因1至6型，疗程为8 16周。该方案禁用于肝功能失代偿或既往曾有 肝功能失代偿史的患者。（四

14、）索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦每片复合片剂含索磷布韦400mg维帕他韦IoOmg/伏西瑞韦Ioomg , 1片，1次/d ,治疗基因1至6型，既往含NS5A抑制剂的DAAs治疗 失败患者，疗程为12周。十五、基因型特异性方案（一）基因1型1 .艾尔巴韦/格拉瑞韦：每片复合片剂含艾尔巴韦50mg格拉瑞韦 WOmg , 1片，1次/d ,治疗基因1型初治及聚乙二醇干扰素邂合利巴 韦林（PR ）经治患者，疗程为12周。2 .来迪派韦/索磷布韦：每片复合片剂含索磷韦400mg来迪派韦90mg , 1片，1次/d ,可用于成人及大于12岁的青少年患者。3 .依米他韦（eimitasvi）联合索磷布韦：4

15、 .达诺瑞韦（danoPRevir月关合拉维达韦（ravidasvir）达诺瑞韦IOOmg , 1片，2次/d ,加上利托那韦IOomg , 1片，2次/d ,联合拉维达韦 200mg , 1片，1 次/d。（二）基因2型索磷布韦/来迪派韦400mg90mg , 1次/d ,疗程为12周。（三）基因3型可选择上述泛基因型药物。（四）基因4型 我国患者基因4型流行率非常低，基因4型患者可以选择的基因型特异 性方案如下。1 .艾尔巴韦/格拉瑞韦：2 .来迪派韦/索磷布韦：（五）基因5/6型来迪派韦/索磷布韦1片，1次/d ,无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程为 12周。经治患者不建议使用此方案。推荐意见7 :索磷布韦/维帕他韦,400mg100mg , 1次/d ,治疗 基因1至6型初治或者PRS经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12 周，针对基因3型代偿期肝硬化可以考虑增加利巴韦林，失代偿期肝硬化患者联合利巴韦林疗程12周（All推荐意见8 :可洛派韦60mg联合索磷布韦400mg , 1次/d ,治疗 基因1至6型初治或者PRS经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程为 12周，针对基因3型代偿期肝硬化可以考虑增加利巴韦林（A1 推荐意见9 :基因1 b型可选择艾尔巴韦/格拉瑞韦，50mg100mg , 1次/d ,治疗初治及PRS经治患者，无肝硬化及代偿期肝