电子病历共享文档规范 第34部分：入院记录.docx

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1、ICS 11.020C 07WS中华人民共和国卫生行业标准WS/T XXXXX-2013电子病历共享文档规范第34部分：入院记录Specification for sharing document of electronic medical record一Part 34: Admission Record点击此处添加与国际标准一致性程度的标识（征求意见稿）2013-XX-XX 2013-XX-XX 实施中华人民共和国卫生部 发 布目次前言IIl1范围12规范性引用文件13术语和定义14文档内容构成15文档头规范21.1 文档活动类规范21.2 参与者类规范35. 3关联活动类规范66文档体规范

2、85.1 文档体章节构成86. 2主诉章节96. 2.1主诉章节条目构成 96. 2. 2主诉章节元素组成96.3现病史章节元素组成106. 3.1现病史章节条目构成 106. 3. 2现病史章节元素组成 106.4既往史章节元素组成116. 4.1既往史章节条目构成 116. 4.2既往史章节元素组成 116.5 预防免疫史章节元素组成146.5.1 预防免疫史章节条目构成 146.5.2 预防免疫史章节元素组成146.6 输血章节元素组成156. 6.1输血章节条目构成 156. 6. 2输血章节元素组成 156.7个人史章节元素组成166. 7.1个人史章节条目构成 166. 7.2个人

3、史章节元素组成 176.8月经史章节元素组成176. 8.1月经史章节条目构成 176. 8.2月经史章节元素组成186.9家族史章节元素组成186. 9.1家族史章节条目构成 186. 9. 2家族史章节元素组成 196.10生命体征章节元素组成206. 10. 1生命体征章节条目构成206. 10.2生命体征章节元素组成206.11 体格检查章节元素组成236. 11. 1体格检查章节条目构成 237. 11.2体格检查章节元素组成246.12 辅助检查章节元素组成296. 12. 1辅助检查章节条目构成 296. 12.2辅助检查章节元素组成296.13主要健康问题章节元素组成306.

4、13. 1主要健康问题章节条目构成 306. 13.2主要健康问题章节元素组成 316. 14治疗计划章节元素组成436. 14. 1治疗计划章节条目构成436. 14.2治疗计划章节元素组成44附录A （资料性附录）入院记录文档示例451刖 SWS/T XXX电子病历共享文档规范分为以下五十三部分: 第1部分：病历摘要； 第2部分：门（急）诊病历； 第3部分：急诊留观病历； 第4部分：西药处方； 第5部分：中药处方； 第6部分：检查报告； 第7部分：检验报告； 第8部分：治疗记录； 第9部分：一般手术记录； 第10部分：麻醉术前访视记录； 第11部分：麻醉记录； 第12部分：麻醉术后访视记录

5、； 第13部分：输血记录； 第14部分：待产记录； 第15部分：阴道分娩记录； 第16部分：剖宫产记录； 第17部分：一般护理记录； 第18部分：病重（病危）护理记录； 第19部分：手术护理记录； 第20部分：生命体征测量记录； 第21部分：出入量记录； 第22部分：高值耗材使用记录； 第24部分：入院评估； 第25部分：护理计划；第26部分：出院评估与指导； 第26部分：手术同意书； 第27部分：麻醉知情同意书； 第28部分：输血治疗同意书；第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书;第30部分：病危（重）通知书：一第31部分：其他知情告知同意书;第32部分：住院病案首页； 第33部分：中医住院病

6、案首页；第34部分：入院记录;第35部分：24小时内入出院;第36部分：24小时内入院死亡记录; 第37部分：住院病程记录首次病程记录; 第38部分：住院病程记录日常病程记录; 第39部分：住院病程记录 上级医师查房记录; 第40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录; 第41部分：住院病程记录 交接班记录； 第42部分：住院病程记录转科记录; 第43部分：住院病程记录阶段小结; 第44部分：住院病程记录抢救记录;第45部分：住院病程记录会诊记录;第46部分：住院病程记录术前小结;第47部分：住院病程记录术前讨论； 第48部分：住院病程记录术后首次病程记录;第49部分：住院病程记录出院记录； 第5

7、0部分：住院病程记录死亡记录； 第51部分：住院病程记录 死亡病例讨论记录; 第52部分：住院医嘱： 第53部分：出院小结。本部分为WS/T XXX的第34部分。本标准由国家卫生和计划生育委员会卫生信息标准专业委员会提出。本标准起草单位：本标准的主要起草人：电子病历共享文档规范 第34部分：入院记录1范围WS XXX的本部分规定了入院记录的文档模板,遵循卫生信息共享文档编制规范中文档架构的要求 以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适合于入院记录文档应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新

8、版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 3304中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T 4880. 1语种名称代码 第1部分：2字母代码GB/T 7408数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法GB/T 11714全国组织机构代码编制规则WS 218卫生机构（组织）分类与代码WS/T 304卫生信息数据模式描述指南WS 363-2011卫生信息数据元目录WS 364-2011卫生信息数据元值域代码WS/T XXX-2013卫生信息共享文档编制规范WS/T XXX-2012电子病历基本数据集3术语和定义3. 1术语卫生信息共享文档编制规范中界定的术语和定义适用于本文件。4文档内容构

9、成入院记录文档内容构成详细见表1。表1入院记录文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息1. 1患者信息1. 1创作者信息1. 1数据录入者信息0. 1文档管理者信息1. 1关联活动信息0. *文档体主诉章节1. 1现病史章节1. 1既往史章节1. 1预防接种史章节1. 1输血章节1. 1个人史章节1. 1月经史章节0. 1家族史章节1. 1生命体征章节1. 1体格检查章节1. 1辅助检查章节1. 1主要健康问题章节1. 1治疗计划章节1. 15文档头规范5.1 文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数

10、说明与描述对应的数据元 标识符realmCodeL. 1地域代码,CN代表中国typeld1. 1文档注册模型，缺省值：root=z,2. 16. 840. 1. 113883. 1. 3, extension= P0CDJlT000040templateldL. 1文档模板编号0ID,其中 root=2. 16. 156. 10011.2. 1.1.54id1. 1文档流水号标识，其中root=*2. 16.156.10011.1. f 而具体的俱由机器生成，并置于id/extension中code1. 1用来说明记录文档的类型，其中COCle=C0034”, CodeSyStem=2. 1

11、6. 156. IOOlL 2. 4, COdeSyStemName= 卫生信息共享文档编码体系title1. 1文档标题,此处为：入院记录effectiveTime1. 1文档机器生成时间ConfidentialityCode1. 1文档密级代码，其中缺省值：CodeSyStenF”2.16. 840. 1. 113883. 5. 25IanguageCode1. 1文档语言类型编码，其中缺省值： CodC=zh-CN”setld0. 1文档集合编号，元素setld用以追踪修订 版次自变值：由系统自动产生的内容值VersionNumber0. 1文档版本号5.2 参与者类规范参与者类元素组成

12、及其与数据元的对应关系描述见表3。表3参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述数据元标识符record,arget1. *文档记录对象或健康保健对象,其 中峡省值typeCode=RCr, COnteXtCOntrOlCode=0P”-patientRole1. 1患者角色，其中缺省值 CIaSSCode=PAT”-id1. 1住院号标识，其中缺省值 root=2.16. 156. 10011. 1. 12,而 具体的编号置于id/extension 中DEOl. 00. 014. 001|addr1. 1家庭住址，其中缺省值use=H（标 识地址类别的代码）1|House

13、Number0. 1地址-门牌号码DE02.01.009. 06I-I-I-StreetName0. 1地址-村（街、路、弄等）DE02.01.009. 05|!township0. 1地址-乡（镇、街道办事处）DE02.01.009. 04I-I-I-County0. 1地址-县（E）DE02.01.009. 03I-I-I-City0. 1地址-市（地区）DE02.01.009. 02I-I-I-State0. 1地址-省（自治区、直辖市）DE02.01.009. Ol|patient0. 1患者个人基木信息，其中缺省值 CIaSSCOde=PSN,determinerCode=INSTANCE”l-id1. 1患者身份证号，其中缺省值root=2.16.156.10011.1. 3”,而具 体的编号置于id/extension中DE02.01.031.00-name1.*患者姓名DE02.01.039. 00|administrativeGenderCode1. 1患者性别，应用GB/T 2261. 1标准 代码，其中codeSystem=*2.16.