2023考研西综之文都贺银成内科学讲义各系统全呼吸消化循环泌尿内分泌_血液风湿_完美打印版.docx

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1、第一篇呼吸系统疾病2第二篇循环系统疾病16第三篇消化系统疾病30第四篇泌尿系统疾病42第五篇血液系统疾病47第六篇结缔组织病和风湿性疾病59第七篇内分泌系统疾病63呼吸系统疾病第一章肺部感染性疾病第一节肺炎链球菌肺炎【临床表现】一、症状好发人群青壮年，发病前常有受凉、淋雨、疲惫、醉酒、病毒感染史；高热、寒战、咳嗽、咳痰。患侧胸痛，痰可带血或呈铁锈色。二、体征口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发州。肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增加并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。本病自然病程大致1-2周。发病510天，体温可自行骤降或渐渐消退；运用有效的抗菌药物后可使体温在13天内复原正常。患者的其

2、他症状与体征亦随之渐渐消逝。【并发症】1、感染性休克2、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎3、肺肉质变【试验室检查】X线检查早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充溢炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征。【治疗】一、抗菌药物治疗肺炎链球菌肺炎首选青霉素G,对于成年轻症患者，可用240万Ud,分3次肌内注射，病情稍重者，宜用青霉素G240万480万Ud,重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万/U/d,分4次静脉滴注。抗菌药物标准疗程通常为14天,或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。二、并发症的处理经抗菌药物治

3、疗后，高热常在24小时内消退，或数日内渐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎存其他疾病。其次节克雷伯杆菌肺炎【病因和发病机制】在炎症过程中有肺泡壁广泛坏死和纤维组织增生，并有空洞和脓肿形成，感染亦可波及胸膜而形成脓胸。【临床表现】1、症状本病多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前可有上呼吸道感染症状。患者起病突然，寒战、高热，体温波动于39C上下。咳嗽、咳较多粘稠脓痰，痰中带血，典型病例咳出由血液和粘液混合的破红色胶冻状痰，为本病的重要特征。2、体征肺部体征可有病变部位的肺实质变征和湿啰音。【诊断】1、多发生于年老体弱、免疫

4、防卫功能受损者。2、感染中毒症状严峻，咳粘稠血性脓痰或砖红色胶冻状痰。3、血白细胞计数可增高、正常或降低，但中性粒细胞常增加。4、胸部X线检查显示肺叶或小叶实变，因炎性渗透出物粘稠而重，致使叶间隙呈弧形下坠，可有多发性蜂窝状脓肿形成。5、痰培育分别到克雷伯杆菌或血培育阳性可确立诊断。（四）治疗及早运用有效抗菌药是治疗的关键。主要运用其次、三代头抱菌素，如头抱吠辛每日46g,头泡他定、头抱嚏后每日26g,头抱曲松每日14g,分次静脉滴注第三节肺炎支原体肺炎【临床表现】潜藏期约23周，通常起病较缓慢。咳嗽多为阵发刺激性呛咳，咳少量粘液。发热可持续23周，体温复原正常后可能仍有咳嗽。【试验室和其他检

5、查】X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门旁边向外伸展。起病2周后，约2/3的患者冷凝集试验阳性，滴度大于1：32,假如滴度逐步上升时，更有诊断价值。凝集试验为诊断肺炎支原体感染的传统试验方法，但其敏感性与特异性均不志向。血清支原体IgM抗体的测定可进一步确诊。【治疗】大环内酯类抗生素。如红霉素，仍是肺炎支原体感染的首选药物。第四节病毒性肺炎病毒性肺炎是一种间质性肺炎。【临床表现】病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发组、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘

6、迫综合征。本病常无显著的胸部体征，病情严峻者有呼吸浅速、心率增快、发绢、肺部干湿性啰音。【试验室和其他检查】胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严峻者显示双肺充溢性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。【治疗】以对症治疗为主。第五节肺脓肿【病因和发病机制】90%的患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。依据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：一、吸入性肺脓肿当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲惫等诱

7、因，全身免疫力与气道防卫清除功能降低，吸入的病原菌可致病。由于右主支气管较陡直，且管径较粗大，吸入物易进入右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段。病原体多为厌氧菌。二、继发性肺脓肿某些细菌性肺炎（金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等）、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。三、血源性肺脓肿因皮肤外伤感染、痒、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。【临床表现】一、症状吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史

8、。急性起病，畏寒、高热，体温达3940C,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。可于发病后10-14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300-500m1,静置后可分成3层。二、体征肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。病变接着发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。【治疗】治疗原则是抗生素治疗和脓液引流。一、抗生素治疗吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝喋敏感。血源性肺脓肿多为前萄球菌和链球菌感染，如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素0.5g静脉滴注，每日34次。抗生

9、素疗程为812周，直至X线胸片空洞和炎症消逝，或仅有少量的残留纤维化。二、脓液引流是提高疗效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者可实行体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日23次，每次1015分钟。三、手术治疗适应证为：肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5Cm以上）估计不易闭合者；大咯血经内科治疗无效或危及生命；伴有支气管胸膜瘦或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；支气管堵塞限制了气道引流。第六节支气管扩张支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异样扩张。主要症状为慢

10、性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。【病因和发病机制】一、支气管一肺组织感染婴幼儿期支气管一肺组织感染是支气管扩张最常见的缘由。二、支气管堵塞三、支气管先天性发育障碍和遗传因素遗传性1一抗胰蛋白酶缺乏症，先天性免疫缺乏症等患者也可伴有支气管扩张。四、全身性疾病支气管扩张可分为柱状和囊状扩张，常合并存在。继发于支气管肺组织感染性病变的支气管扩张多见于下叶。左下叶支气管瘦长，与主气管的夹角大，且受心脏血管压迫而引流不畅，简洁发生感染，故左下叶比右下叶多见。【临床表现】多数患者童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史。一、症状（）慢性咳嗽、大量脓痰感染

11、时痰液收集于玻璃瓶中静置后出现分层的特征：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊粘液，下层为坏死组织沉淀物。（二）反复咯血50%70%的患者有程度不等的咯血，部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气管。（三）反复肺部感染二、体征早期或干性支气管扩张可无异样肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而长久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）。【协助检查】一、影像学支气管柱状扩张典型的X线表现是轨道征；囊状扩张特征性变更为卷发样阴影。高辨别CT（HRCT）已基本取代支气管造影。支气管造影可明确支气管扩张的部位、形

12、态、范围和病变严峻程度，主要用于打算外科手术的患者。二、纤维支气管镜可发觉部分患者的出血部位或堵塞缘由。还可进行局部灌洗，取灌洗液作细菌学和细胞学检查，有助于诊断与治疗。【治疗】原则是限制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。一、保持呼吸道引流通畅祛痰药及支气管舒张药稀释脓痰和促进排痰，再经体位引流清除痰液。以削减继发感染和减轻全身中毒症状。二、体位引流体位引流是依据病变的部位实行不同的体位，原则上应使患肺处于高位，引流支气管开口朝下，以利于痰液流入大支气管和气管排出。每日24次，每次15-30分钟。体位引流时，间歇作深呼吸后用力咳痰，同时旁人帮助用手轻拍患部，可提高引流效果。第七节肺结核【结核

13、分枝杆菌】生长缓慢结核分枝杆菌的增代时间为1420小时，培育时间一般为28周。【结核病在人群中的传播】结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。【结核病的发生与发展】一、原发感染二、结核病免疫和迟发性变态反应结核病主要的免疫爱护机制是细胞免疫，体液免疫对限制结核分枝杆菌感染的作用不重要。T淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，CD4+T细胞在结核病免疫过程中有重要作用。1890年KOCh视察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，1014日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最终豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。而对36周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，赐予同等剂量的

14、结核分枝杆菌皮下注射，23日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现。【临床表现】各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。（-）呼吸系统症状1 .咳嗽咳痰是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。2 .咯血约1312的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。3 .胸痛4 .呼吸困难（二）全身症状发热为最常见症

15、状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。【肺结核诊断】（一）影像学诊断胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发觉早期稍微的结核病变，CT能供应横断面的图像，削减重叠影像，易发觉隐藏的病变而削减微小病变的漏诊；比一般胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，（二）痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。痰标本的收集1个痰标本涂片检查约80%阳性，2个痰标本涂片检查约90%阳性，3个痰标本涂片检查约95%阳性。通常初诊患者要送3份痰标本，包括早晨痰、夜间痰和即时痰，如无夜间痰，宜在留早晨痰后2-3小时再留一份痰标本三、肺结核分类标准和诊断要点1 .原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状稍微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。2 .血行播散型肺结核约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。3 .继发型肺结核多发生在成人，继发型肺结核X线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。（1）浸润性肺结核：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖