化妆品不良反应报告表(新).docx

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1、义乌市某化妆品有限公司不良反应报告表（化妆品）报告编号报告单位名称报告单位类型医疗卫生机构生产企业口经营企业使用机构口个人口其他患者姓名性别年龄（岁）体重(kg)联系电话有无化妆品过敏史有口,具体9无口,不详口通讯地址有无药品过敏史有口,具体一9无口,不详口有无食物过敏史有口,具体J无口,不详口其他接触物有口,具体一9无口,不详口开始使用口期年月日化妆品不良反应发生日期年月日停用口期年月日不良反应过程描述（包括症状、主诉：体征等）及处理情况：（多选）：现病史：1潜伏期（可疑化妆品开始使用时间出现临床的时间差）：天2病史：;天/月/生3自觉症状：灼热感口瘙痒口疼痛紧绷感口无口其他4皮损部位：全身

2、口头皮口颈部面部（额部口颊部眼周口鼻部口口唇口口周口领部）外耳廓口胸部背部腋窝口腹股沟口上肢下肢口手部口甲周其他5皮损形态：红斑口水肿口毛细血管扩张口丘疹口斑块丘疱疹口水疱口风团口粉刺口毛囊炎样口色素沉着口色素减退口色素脱失口伴糜烂口渗出痂鳞屑苔解样变口萎缩口抓痕其他6损害面积：占体表面积的05%口5%-10%10%-30%30%-50%30%-70%70%-100%辅助检查：1是否做斑贴试验：是口（实验内容：2是否做其他检查：是（项目及结果：采取何种措施：1停用可疑化妆品：未停口已停口,已停用时间2局部处理：3系统用药：4转归：治愈口好转口未好转口恶化5转归时间：年月日结果：）否不详口天/死

3、亡口不详_B_O.）否不详初步诊断：化妆品接触性皮炎口化妆品光感性皮炎口化妆品色素异常口化妆品瘗疮口化妆品唇炎口化妆品毛发损害口化妆品甲损害口化妆品尊麻疹口激素依赖性皮炎口其他严重程度接触部位散在病变口接触部位弥漫病变口全身反应口化妆品1：怀疑并用化妆品名称类别生产厂家批准文号（备案号）生产许可证号（卫生许可证号）生产批号有效期至经营企业化妆品2：怀疑并用化妆品名称类别生产厂家批准文号（备案号）生产许可证号（卫生许可证号）生产批号有效期至经营企业关联性评价：1化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系？口有口无2停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻？口是否口不明3不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？口是口否报告人评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：报告单位评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：报告人信息联系电话：职业：医生口药师口护士口其他口电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：年月日企业信息来源医疗机构口经营企业口个人口文献报道口研究口其他口备注: