2023难治性高血压：盐皮质激素受体拮抗剂的心肾保护.docx

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1、2023难治性高血压：盐皮质激素受体拮抗剂的心肾保护图形概要Bio1ofica1ftoctctgkr/IH机PiiWM*phr,hftvmston，Oodsfbcn,RbroM高血压、醛固酮和/或盐皮质激素受体激活对难治性高血压患者的心脏、肾脏和大脑血管床炎症和纤维化的影响。缩写：AngI=血管紧张素I;AngH=血管紧张素II;CCBS=钙通道阻滞剂；ACEIS=血管紧张素转换酶抑制剂ARBS=血管紧张素受体阻滞剂;TT=曝嗪样（口引达帕胺和氯曝酮）；MRA=盐皮质激素受体拮抗剂。有真正难治性高血压（TRH）的患者，即尽管使用了三类机制互补的降压药物（其中一种是曝嗪类利尿剂）进行治疗,但血压

2、仍未达到130/80mmHg,其心血管事件的风险增加。1此外，如果测量正确，将SBP降低至120mmHg的目标，甚至对于3期CKD的患者也可以降低CV风险。2生活方式干预，包括减少钠摄入量、运动、减轻体重和减少饮酒，如能坚持可有效降低SBPo1PATHWAY-2试验表明，与其他肾功能正常和TRH患者相比，雷体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）螺内酯可降低SBPo3在试验中高钾血症不是主要问题，因为肾功能正常。然而，在TRH中使用螺内酯仍然不是最佳选择,部分原因是许多患者同时有CKD和T2Do如果存在高钾血症的危险因素，即eGFR13OmmHg,因此CV和肾脏风险增加。此外，在停止MRA后的一年内

3、，证实了包括高血压患者在内的心衰复发。5虽然控制血压对于降低CV和肾脏风险至关重要，但众所周知，TRH患者中原醛发生率增加了约20%o7原醛患者的CV、肾脏以及卒中风险增加。1在有CKD的TRH患者中,血清醛固酮升高与CKD的进展和终末期肾病（ESKD）的发展相关。8CKD和TRH患者的指南治疗需要RAS抑制剂。RAS抑制剂最初会降低醛固酮水平，但在短时间后，醛固酮水平通常会恢复到或超过基线值（醛固酮逃逸）。9因此，许多CKD和TRH患者的醛固酮水平仍然很高。醛固酮增加以及钠摄入量增加或氧化应激增加与炎症细胞因子、氧化应激、内皮功能障碍的增加以及最终的心肌、血管和肾脏炎症和纤维化相关，最终发展

4、为ESKD和与CKD恶化相关的CV死亡。然而，醛固酮在TRH患者中的作用可能远高于其未被重视的原醛的高患病率。7许多TRH患者年龄较大，虽然与年轻患者相比血清醛固酮水平可能在正常范围内，但MR的表达增加。10高钠饮食和伴有高水平蛋白尿的CKD的存在，也会增加MR表达。来自临床前研究和临床研究的数据表明，血清醛固酮增加或MR表达增加，即使SBP得到控制，也会使TRH患者暴露于醛固酮的不利影响;因为醛固酮的不利影响独立于血压。11综上所述，这些观察结果表明，即使在正常醛固酮水平下，醛固酮和/或MR激活增加，也支持TRH治疗涉及血压控制和预防醛固酮介导的不良反应的概念。因此，在这样的情况下应包括MR

5、Ao然而，如上所述，螺内酯通常不用于TRH患者或不能耐受。因此,许多有TRH和CKD的患者可能会在不解决预防醛固酮不良反应的情况下实现有效的SBP降低。高钾血症不应排除使用MRA,并且可以通过对患者进行钾饮食教育、在eGFR5.5mEq/1时，应使用已批准的两种钾结合剂之一patiromer或环硅酸错钠来维持治疗。还应强调的是,合并CKD和/或T2D的患者通常因血清肌酊升高而不是高钾血症而停用螺内酯。4,13请注意,与使用MRA相关的肌醉升高是血液动力学介导的并且是可逆的，就像大多数延缓CKD进展的药物一样。4此外,公认的是，血清肌酊升高30%,但没有高钾血症也是稳定的，即使eGFR降低到25

6、m1/min,也一致导致了较好的肾脏结局。4此外，越来越多的证据表明,非雷体类MRA（例如非奈利酮）可以减缓CKD向ESKD的进展，并降低CV风险。14因此，如果血清钾保持5.5mmo1/11eGFR降低30%的TRH患者，应尝试给予并继续用MRAo在不久的将来，将会出现更有效且耐受性更好的非备体类MRA,例如环己烯酮（OCedUrenOne）。在3b/4期CKD的2期试验中,89%的人符合TRH的定义减去安慰剂效应rocedurenone使SBP降低了10mmHg,并且耐受性良好，因高钾血症或任何性相关副作用而停药的发生率较低。15还有证据表明，醛固酮合酶抑制剂（例如baxdrostat）有利于降低SBP,并且在TRH患者中耐受性良好。1Baxdrostat尚未在3b4期CKD患者中进行评估,因此，与非苗体MRA相比，其安全性和获益;风险比仍有待确定。控制TRH的其他策略正在研究中。然而,没有一种直接影响醛固酮。1,15因此，虽然在监管批准和临床应用之前，需要进一步证明非苗体类MRAs和醛固酮合酶抑制剂的有效性和安全性,但与TRH相关的风险有望很快降低。在对原醛重要性的目前认识中，对于TRH患者，特别是伴有CKD和/或T2D的老年人，醛固酮水平升高和/或MR的激活，应促使重新做出上所述努力，尝试给予MRA并确保其持续使用。