止血材料医用耗材采购数据填报企业增补材料册.docx

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1、附件:承诺函省际联盟采购办公室：我司同意按照省际联盟采购办公室要求，遵循公开、公平、公正的原则参加此次集采活动，保证提供所有文件及资料的真实性、合法性、有效性，如有弄虚作假，愿承担一切后果和责任，并主动退出此次集采工作。如我司投标产品最终成为中选品种，我司承诺保证中选产品根据临床需求，按时按需、保质保量供货，如未按上述要求供货，我司主动放弃中选资格并承担相应后果。我司同意本承诺函在本采购周期结束之日内有效，并对我方具有约束力。承诺在本项目中不会为达成此项目同采购方进行任何不正当联系。承诺在报价以前，已确认我司相关公司及产品的注册审核结果真实有效。我司如有列入商业贿赂不良记录情形和列入招标采购不

2、良记录行为，愿意承担一切责任，并依规接受相应处罚。出具单位（盖章）：法定代表人签字：出具日期：年月日省际联盟采购办公室:本授权书声明：注册于（公司地址）的（公司名称）（法定代表人的姓名）代表本司授权我单位（被授权人的姓名、身份证号）为公司的唯一合法代理人,参与内蒙古牵头省际联盟止血材料医用耗材集中带量采购，以本司名义处理一切与之有关的事务。我司承诺：被授权人参与此次集采的所有行为均代表我司，被授权人造成的一切后果,本授权书于年月法定代表人签字（盖章）：被授权人签字（盖章）：法人居民身份证正面复印件粘贴法人居民身份证背面复印件粘贴均由我司承担。日签字生效，特此声明。联系电话：联系电话：被授权人居

3、民身份证正面复印件粘贴处被授权人居民身份证背面复印件粘贴处注：身份证粘贴处要加盖公司公章注册证及附页产品说明书产品实物照片其他相关材料系统缺失产品增补表序号27位码医保编码医保耗材分类代码一级分类级分类ft分美医保地用名材A特征耗材企业统一社会信用代码帏材企业注册备案人医疗器械管理类别注册备案号单件产品名称规格型号规格型号数结构及组成适用Ma生产国或地区标准单位(Cm1ca?g1)标准价格（元）挂网价格（元）（时装单位）挂网价格来源省份球价格元）（按包装单位）集采价格来源省份最小使用单位（支、片、个、盒、袋等）备注1例C15010521202304039540ooooC150101212020

4、04039540IS止血防粘连材料O1-止血材料05力绵212-止血材料02-酸原004-/可吸收/通用/体积V1cm,91500OMASxxxXXXXXXXXXX有限公可XXXXX有限公司类国械注准2023XXXXXXX胶原蛋白海绵0.6X0.6X1ce0.6x0.61cm2该产品主要成分胶原用于手术创面、创伤的止.中国cm*10072XK省36XX省个2例1:C150105212023040395400000002C1501012120200403954015-止血防粘连材料01-止血材料05海绵212-止血村料02-股原004f1i装/UIIW通用/体枳VIcm1915000MA5xxx

5、XXXXXXXXXX有限公司XXXXX有限公类国械注准2023XXXXXXX股原蛋白海绵0.8X0,4Icm0.8X0.4XIcm2该产品主要成用于手术创而、创伤的止二中国cm510068XX省32XX省个分胶原填写说明：1.产品增补范围：已取得国家27位医保编码，且以C1501、C140805开头的产品；2.2-9列内容按照国家医保平台内相关信息填写；3.12-21列按照产品注册证及说明书相关信息填写；4.标准单位请结合产品材质、特征、注册证及说明书等相关信息填写cm?/err?/g/m1；5.标准价格填写挂网价/集采价换算后的最低标准单位价格（有集采价格的，按集采价换算），即1cm2cm3gm1的最低价格；6.为便于医疗机构报量，最小使用单位为支/片/个/盒/袋等,“支”多用于粉类产品，个别粉类产品以盒/袋包装（例如规格型号为4支/盒，2g支，则最小使用单位为支，规格型号为4g盒,则最小使用单位为盒，其他产品以此类推），“片”多用于标准单位为cm?或膨胀海绵，“个”多用于标准单位为c?的非膨胀海绵类产品。