表二换发补发专利代理人执业证申请表.docx

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表二：换发/补发专利代理人执业证申请表（换发、补发专利代理人执业证时使用此表,每人填写一张。本表由专利代理机构填写）姓名出生年月日性别专业身份证号专利代理人资格证号原执业证号个人通信地址邮编个人电话移动电话电子信箱原从业机构名称机构代码现从业机构名称机构代码现从业机构负责人电话传真换发专利代理人执业证需要提交的材料清单:序号材料名称送出口期（代理机构填写）收到日期（专利代理人协会填写）1专利代理人执业信息登记表2专利代理机构聘用协议（劳动合同）原件3专利代理人资格证复印件4申领人身份证复印件5申报材料真实性承诺书6执业承诺书7人才交流中心出具的存档证明8申领人若是退休人员,需要提供退休证复印件9彩色照片一张（小二寸）补发专利代理人执业证的，除提交上述第1、2、3、4、9项的申请材料以外，还需要提交原执业证丢失或损毁情况的说明和专利代理机构的证明各一份。专利代理机构意见专利代理机构签章年月日审核意见协会秘书处签章年月日注:此表填写好请寄交或面交中华全国专利代理人协会综合部2009.3.5