带压堵漏作业申请表.docx

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带压堵漏作业申请表记录编号:申请部门申请人申请时间装置名称管道编号管道规格管道原始壁厚管道材质管道实测壁厚作业时间风险等级施工单位人员涉及特殊作业工艺参数介质设计温度操作温度操作压力设计压力序号安全措施是否涉及属地确认人1制定施工方案，内容包括风险分析、应急处理措施口是/口否2其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，例如涉及高处、动火、临时用电等口是/否3在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备是/口否4火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具口是/口否5火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业口是/否6在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施口是/否7介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施是/否8介质温度较低，可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施口是/口否9同一管道上未同时进行其他特殊作业口是/口否1O作业现场四周已设警戒区并配备应急救援器材口是/否监护人意见生产部门主管：年月日设备部门主管：年月日安全部门主管：年月日企业负责人年月日注：对作业内容要求、结合生产实际，进行风险评价及环境因素评价。