临床冠心病患者调脂治疗调脂治疗核心关键启动降脂治疗降脂药物降脂幅度他汀用药过程监测及合并高甘油三酯管理.docx

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1、临床冠心病患者调脂治疗调脂治疗核心关键、启动降脂治疗、降脂药物降脂幅度、他汀用药过程监测及合并高甘油三酯管理所有冠心病患者均应接受控制饮食和改善生活方式的干预，并在此基础上开展以他汀类药物为基础的调血脂治疗。考虑中国人群对他汀类药物的耐受性低于西方人群，应根据患者具体情况，制订个体化的药物治疗方案。调脂治疗核心图表冠心病患者调脂药物治疗管理路径见图1,不同调脂药物的降脂强度，见表1。冠心病患并1D1-CW1计降幅50%可达标1D1q而I降幅50%可达标或超高危人群最大耐受剂或他汀类药物治疗36周（建议中等强度起始）肌病或肝功能受损.经评信确为他汀类药物不耐受患者最大耐受剂量他汀类药物+依折麦布

2、治疗a6周是否达标非他汀类药物治疗：依折麦布PCSK9抑制剂他汀类均物联合PCSK9抑制剂他汀类药物联合依折麦布4Y用是否达标每3X5个月复杳,注意陈泪相关肌肉毒性和肝毒性联合PCSK9抑;M剂注：1D1-C表示低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9表示前蛋白转化酶枯草溶菌素9型图1冠心病患者调脂药物治疗管理路径表1不同调脂药物的降脂强度药品名称（用量用法）他汀类药物1D1-C降低幅度（）中等强度调脂药洛伐他汀（40mg.每晚1次）3142普伐他汀（4080mg,每晚1次）34-37氟伐他汀（40mg,每日2次）36氟伐他汀缓释剂型（80mg,每晚1次）35匹伐他汀（24mg,每晚1次）3845辛伐他

3、汀（2040mg每晚1次）29-41阿托伐他汀（1020mg,每晚1次）2933瑞舒伐他汀（51Omg,每晚1次）4552高强度调脂药阿托伐他汀（4080mg.每晚1次）5060瑞舒伐他汀（2040mg.每晚1次）5563胆固醇吸收抑制剂依折麦布（IOmg,每日1次）1217PCSK9抑制剂依洛尤单.抗（140mg,每2周1次或420mg6371每4周1次）阿利西尤单抗（75150mg每2周1次）4858胆汁酸螯合剂考来维仑816注：*表示中国人使用瑞舒伐他汀每日最大剂量为20mg。PCSK9表示前蛋白转化酶枯草溶菌素9型；1D1-C表示低密度脂蛋白胆固醇注：TG表示甘油三酯；1D1-C表示低

4、密度脂蛋白胆固醇。图2冠心病合并高甘油三酯患者治疗路径启动降脂治疗启动药物治疗前应检测患者基线血脂、转氨酶和肌酸激酶水平，并根据低密度脂蛋白胆固醇（1D1-C）基线与目标值估算所需降低幅度。如所需降幅50%,建议启动中等强度他汀类药物治疗，4-6周后复查以评估血脂达标情况和耐受程度，如1D1-C水平已达标可继续维持；如未达标则根据个体化情况逐步增加至最大耐受剂量的他汀类药物治疗，调整剂量46周后再次复查达标情况。对于1D1-C仍不达标的患者，可以考虑联合非他汀治疗。对于预计他汀类药物联合依折麦布治疗可以达标的患者，建议他汀类药物联合依折麦布；对于预计不达标的患者，建议他汀类药物联合前蛋白转化酶

5、枯草溶菌素9型(PCSK9)抑制剂；对于他汀类联合依折麦布治疗46周后1D1-C水平仍不达标的患者，建议联合PCSK9抑制剂。如所需降幅N50%,建议启动最大耐受剂量他汀类药物联合依折麦布治疗，46周后复查以评估血脂达标情况和耐受程度，如1D1-C水平已达标可继续维持；如未达标则根据个体化情况逐步增加至最大耐受剂量的他汀类药物治疗,调整剂量46周后再次复查达标情况。对于他汀类药物联合依折麦布治疗4-6周后1D1-C水平仍不达标的患者，建议联合PCSK9抑制剂。不同降脂药物降脂幅度不同治疗药物对未接受降脂治疗患者的1D1-C预计降低幅度：中等强度他汀类药物，预计可使1D1-C降低约30%；高强度

6、他汀类药物，预计可使1D1-C降低约50版高强度他汀类药物联合依折麦布，预计可使1D1-C降低约65%；PCSK9抑制剂单药治疗，预计可使1D1-C降低约60%；PCSK9抑制剂联合高强度他汀类药物，预计可使1D1-C降低约65%；PCSK9抑制剂联合高强度他汀类药物基础上加用依折麦布，预计可使1D1-C降低约75%o他汀用药过程监测应用他汀类药物治疗过程中应注意监测肝毒性和肌毒性，如患者出现肌病或肝功能受损，经评估明确为他汀类药物(任何种类或剂量)不耐受，建议采用非他汀类药物依折麦布和(或)PCSK9抑制剂治疗,以降低1D1-C水平。如单独应用依折麦布治疗46周后1D1-C水平仍不达标脂肪的

7、患者，建议联合PCSK9抑制剂。服用调脂药物的患者均应在用药46周后复查血脂、转氨酶和肌酸激酶水平。如血脂能达到目标值，且无药品不良反应，逐步改为每3-6个月复查至6-12个月复查1次。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在用药46周后复查。冠心病合并高甘油三酯患者管理当冠心病患者血清甘油三酯(TG)217mmo1/1时，应积极改善生活方式，首选他汀类药物使患者1D1-C水平达标。如1D1-C水平已经达标，TG仍轻、中度升高(235.6mmo1/1),可在他汀类药物基础上加用高纯度鱼油或贝特类药物等。TG水平严重升高的患者，即空腹TG5.6mmo1/1,为降低急性胰腺炎风险，可首选他汀类药物+贝特类药物治疗，13个月后复查血脂、肝酶和肌酸激酶水平，并根据治疗反应调整治疗方案。