特种机械设备含非标设备自查表.docx

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1、特种机械设备（含非标设备）自查表项目名称项目所在地点建设单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监设备安装（拆除）单位资质证书号检测机构资质证书号设备名称型号设备安装位置类别序号自查内容自查情况备注1机械设备制造许可证号2机械设备产品合格证号3机械设备制造监督检测证明4机械设备备案编号5是否签订设备租赁合同签订日期6是否签订设备安装（拆卸）合同签订日期7是否签订设备安装（拆卸）工程安全生产协议签订日期8是否审核设备安装（拆卸）人员的资格证件审核结果9设备安装（拆卸）过程是否指定专人负责监控责任人10多台设备是否组织制定防止相互碰撞的措施并进行交底11设备安装后是否组织验收验收参加人施工单位（使

2、用单位）名称（盖章）:填报日期：年月日12设备验收前是否委托相应资质机构进行检测检测报告号13设备是否办理使用登记证，机证是否相符使用登记号14非标设备的中的钢丝绳、滑轮、限位器等产品和零配件是否经过相关部门检测15起重设备是否有试吊记录16是否制定专项施工安全措施或专项方案17设备使用范围内是否布置安全警示标志18项目是否配置相应的设备管理人员19设备是否进行巡查巡查是否有记录20设备是否进行定期检查、维护保养检查维护保养是否有记录21是否存在擅自安装非原厂制造的标准节等情况21设备基础是否按使用说明书设置或有设计方案22验收报告（含隐蔽验收资料、预埋螺栓合格证、佐强度报告等）注：每部机械应填一份自查表。“类别”栏中应按照定性的特种设备、自行组装的非标设备、租赁的机械设备三中类别填写“定性”、“非标”、“租赁”。检查人（至少2人）：项目经理确认（签章）：