岳池县十四五全民医疗保障规划1.docx

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1、岳池县十四五全民医疗保障规划目录一、规划背景3二、总体思路7（-）指导思想7（二）基本原则8（三）发展目标9（四）二。三五年远景目标12三、重点任务12（-）积极推动全民参保行动12（二）大力支持健康岳池行动13（三）深入开展智慧医保行动14（四）深化医保区域协作行动16（五）建立健全基金监督管理机制16（六）完善基本医疗保障筹资机制18（七）健全基本医疗保障待遇机制19（八）全面推动医药价格改革21（九）持续推进医保支付方式改革23（十）构建多层次医疗保障体系24（十一）优化医疗保障公共服务体系25（十二）筑牢防范风险安全体系27四、保障措施28（-）加强组织领导28（二）强化队伍建设29（

2、三）健全法治保障29（四）强化落实评估30医疗保障是党和国家为减轻群众就医负担、增进人民福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为实现岳池十四五时期医疗保障高质量发展，更好保障人民健康，根据十四五全民医疗保障规划四川省十四五全民医疗保障规划广安市十四五全民医疗保障规划要求和岳池县国民经济和社会发展第十四个五年规划和二。三五年远景目标纲要，编制本规划。一、规划背景“十三五”期间，县委、县政府高度重视人民健康，在省、市医疗保障局指导下，岳池县医疗保障管理体制改革取得显著成效，在减轻群众就医负担上取得突破性进展，为十四五期间全县医疗保障进一步深化改革与高质量发展奠定了重要基础。制度体系更加完善。“十三

3、五”以来，全县进一步强化了基本医疗保障制度改革，持续推进基本医疗保险制度整合。2017年，完成新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的制度并轨。2019年完成生育保险与职工基本医疗保险的合并实施。职工大额补充医疗保险和公务员医疗补助制度进一步完善，全县基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度进一步巩固。建立了高血压和糖尿病（以下简称两病）及肾衰竭、恶性肿瘤、器官移植等慢性病、重特大疾病专项保障制度，为全县参保群众提供了坚实的医疗保障，切实减轻了参保患者医疗费用负担。全民参保支撑有力。深入推进全民参保计划，截至2023年底，全县基本医保参保人数达到98.24万人，其中城镇职工4.76万人，城乡居

4、民93.48万人，基本实现全民覆盖。建档立卡贫困户等特殊困难群体参保覆盖面达100%。财政对医保基金的投入力度不断加大，补助标准持续提高，财政补助城乡居民基本医保2023年提高到550元/人年，有力保障了医保制度的可持续性。重点改革成效明显。强化基金收支预算管理，全面推行总额控制制度，医保基金实现安全可持续运行。实施职工个人账户家庭共济，取消城乡居民个人普通门诊账户，顺利实施门诊统筹。分类、逐步实施DRG支付方式改革，开展日间手术费用、床日付费、门诊康复治疗费用纳入医保统筹支付试点，基本建成按病种、床日、人头付费等多元复合付费方式。积极推进集采药品耗材使用，2023年为参保群众和医保基金节约1

5、95万元。将国家谈判药品、10种发病率高的儿童血液病和儿童恶性肿瘤等病种纳入医保支付范围，将肝豆状核变性等疾病纳入二类特殊疾病门诊管理，进一步减轻了参保患者医疗费用负担。基金监管方式不断创新。大力推进医保基金监管信用体系建设，充分运用多系统集成，全过程智能综合监管平台，全力打造岳池诚信医保信用文化。全面开展医保基金专项治理，深入推进医保领域突出问题系统整治，坚持全覆盖监督检查、重点抽杳、区域交叉检查、部门联合检查相结合，保持打击欺诈骗保高压态势，切实守护老百姓的救命钱积极创新监管方式，推广运用智能审核等现代科技加强监管，充分发挥内外监督员的作用，积极引入第三方监管，落实举报奖励制度，有力规范了

6、医药机构医保服务行为。医保基本公共服务能力稳步提高。全面规范医保业务经办流程，建立了覆盖城乡的医疗保险经办服务体系，深化最多跑一次改革，推进综合柜员制，完善窗口适老化配置。推广医保电子凭证使用，规范居民大病保险委托经办，实施经办服务好差评制度。有序推进异地就医联网直接结算。积极融入成渝地区双城经济圈，川渝通办、西南五省通办、跨省通办持续有效推进。2023年，全县异地就医备案1.44万人次，结算医保费用9182.44万元，极大地方便了参保群众，基本实现经办服务的便捷化、标准化、智能化。医疗保障扶贫决战决胜。持续动态监测，全面落实贫困人口参保全额资助政策，全面建立贫困人口基本医保、大病保险、医疗救

7、助三重保障机制和一站式”结算服务机制，全面落实倾斜支付，实现建档立卡贫困人口基本医疗保险覆盖、财政资助参保、动态调整维护三个100%,梯次减轻贫困人口就医负担。20172023年累计代缴贫困人口基本医疗保险费35.26万人次，代缴金额7099.72万元。县域内贫困患者个人自付率6.06%o基本建立医疗保障防贫减贫长效机制，不断健全救助对象及时精准识别机制，积极跟进脱贫家庭健康管理，推动医保扶贫与乡村振兴战略有机衔接，防止因病返贫致贫。疫情防控应对及时有效。新冠肺炎疫情发生后，认真落实疫情防控两个确保，落实医保支付政策，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。加大医保基金

8、预拨力度，第一时间向定点救治医院预拨400万元费用。对190种医用物资价格进行全时段应急监测。及时结算医疗费用，支持医疗机构平稳运行。推行医保服务非接触式办理，保障疫情期间群众医保经办服务。落实新冠病毒核酸和抗体检测收费标准，保障应检尽检新冠病毒疫苗接种实行全民免费。疫苗及接种服务费用由医保基金全额负担，财政按30%对医保基金给予补助。实施阶段性降低城镇职工医保缴费政策，减征企业医保费700余万元，为全县疫情防控大局贡献了医保力量。当前，岳池经济欠发达的基本县情尚未根本改变，我县外流人口高达30多万，占全县参保人口的1/3左右，参保费用征缴和基金可持续运行面临压力。现行政策和省内其它市州及重庆

9、的医保政策相比，还存在一些差异，对区域医保事业协同发展和岳池融入成渝地区双城经济圈带来一定影响。服务能力建设滞后，人员编制严重不足，专业人才缺乏，乡村基层服务体系建设不健全，经费保障不足，信息化手段落后，基金监管和行政执法制度建设不完善等，严重制约医保事业发展。十四五期间，乡村振兴、成渝地区双城经济圈建设等国家战略深入实施，岳池县在多方面处于政策叠加、区域格局重塑的战略机遇期，为医疗保障事业发展提供了良好的外部环境。目前，我县已建立起覆盖全民的基本医疗保障网，医疗保障制度不断完善，保障水平持续提高，基金整体运行稳健可持续，重大改革卓有成效，公共服务体系提质增效，信息化建设高标准推进，为“十四五

10、进一步深化医疗保障制度改革提供了实践基础。二、总体思路(-)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚决落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，贯彻执行省委省政府、市委市政府和县委县政府各项决策部署，坚持新发展理念，坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，以推动我县医疗保障制度更加成熟定型为主线，以解除全县人民疾病医疗后顾之忧为根本目的，以体制机制创新为动力，落实健康四川战略，助力推进健康岳池建设，发挥医保基金战略性购买作用，加快推动待遇保障精细化、筹资运行规范化、医保支付便捷化、基金监管精准化，加快健全覆盖全民、城乡统筹、权责清

11、晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，努力为全县人民提供全方位、全周期，更有价值、更可靠的医疗保障，提升人民群众获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则。坚持党的全面领导。坚持党对医疗保障工作的全面领导，深化医疗保障制度改革，坚持制度的统一性和规范性，体现制度的刚性约束，为更加成熟定型的医疗保障制度落地提供根本保证。坚持覆盖全民、公平统一。以充分实现人人享有基本医疗保障为目标，把满足全县人民的基本医疗保障需求作为医保工作的出发点和落脚点，持续推动基本医疗保险应保尽保。坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，通过深化付费方式改革，引导定点医疗机构合理用药

12、、合理检查、合理治疗，有效控制医疗费用的不合理增长，防范和化解基金运行风险。坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，纵深推进“三医联动，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。深化成渝地区双城经济圈医疗保障共建共享，助推岳池建成成渝地区双城经济圈建设示范县。坚持精细管理、优质服务。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，深入推进医保领域放管服改革，加强管理服务能力建设，提升适老化水平，构建医保在身边公共服务体系。坚持监管与服务并重，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形

13、成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。（三）发展目标。总体目标：十四五时期，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障管理精细化、服务便捷化、改革协同化水平成为全市标杆。具体目标包括六方面：建设惠民医保。基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加均衡，群众看病负担进一步减轻，保障范围和标准与经济社会发展水平更加匹配，待遇水平更加公平适度，公共服务体系更加健全，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能进一步发挥。建设

14、暖心医保。医保服务更加便捷可及，群众出门办医保成为新常态，建成规范统一的基层医保经办模式，进一步推进医保系统行风建设。建设安全医保。医疗保障安全网更加密实，群众医疗保障安全感显著提升。基金收支结余合理，基金运行安全稳健。信息安全管理持续强化，基金监管制度体系更加完善，行政执法进一步规范，长效监管机制全面形成。建设智慧医保。医疗保障管理数字化、智能化水平显著提升。信息化、标准化进一步加强，医保智能监控应用更加稳定高效。医保电子凭证普遍应用，传统服务方式和智能化服务共同发展，就医结算更加便捷。建设协同医保。分层分类保障有机衔接，多层次医疗保障作用协同发挥。医保支付机制更加管用高效，医疗、医保、医药

15、高质量协同发展。区域协同不断增强，政府、社会、行业多方共治。建设高效医保。医保公共服务体系更加健全高效，传统服务方式和线上服务方式协同发展，服务流程更加标准、便捷，定点医药机构管理规范高效，异地就医结算方便快捷，人民群众满意度持续提升。“十四五”期间医保规划的主要指标和预期目标如下：表1十四五”医疗保障事业发展主要指标主要指标2023年2025年考察维度指标属性基本医疗保险参保率95%稳定在95%以上覆盖范围约束性基本医疗保险（含生育保险）基金收入9.48亿元收入规模与经济社会发展水平相适应基金安全预期性基本医疗保险（含生育保险）基金支出8.68亿元支出规模与经济社会发展水平、群众疾病健康需求相适应基金安全预期性职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例85%保持稳定保障水平预期性城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（含大病保险）70%保持稳定保障水平预期性重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例70%保障水平预期性住院医疗费用按DRG结合点数法付费等三颐目付费占住院医疗费用的比例启动试点70%改革发展预期性药品、医用耗材集中带量采购品种61个药品品种全面完成国家、省或区域