外周联合中枢双靶磁刺激促进脑卒中运动功能障碍康复专家共识（2023）要点.docx

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1、外周联合中枢双靶磁刺激促进脑卒中运动功能障碍康复专家共识（2023）要点重复外周磁刺激（rPMS）作为一种远隔神经肌肉刺激模式正在运用于临床，发挥双向的神经激活作用，其疗效也在临床研究中得到证实。rPMS常与重复经颅磁刺激（rTMS）联合使用，形成了外周联合中枢双靶点磁刺激。但目前rPMS及其与rTMS联合临床应用尚无统一认识，缺乏规范化。1概述1.1 概念rPMS是指使用磁刺激线圈直接干预外周神经和肌肉，从而达到促进运动功能恢复的目的的新型磁刺激模式。rPMS联合rTMS双靶磁刺激是指在同一患者外周和中枢先后进行磁刺激治疗。感觉运动环路是rPMS发挥作用的结构基础。rPMS通过线圈磁场形成环

2、形微电流直接刺激周围神经及附近肌肉，通过促进感觉上传、激活外周神经肌肉提高运动功能。此外，近年来的rPMS技术也在不断优化,其中外周神经根刺激技术（rRMS）,在诸多方面有特殊优势，包括对自下而上的本体感觉激活、脊髓小回路运动控制的调控、远端神经的功能维护等，已经得到了更多的关注和推广应用。1.2 目的本次专家共识将通过既往研究结果及临床实践经验，对外周磁刺激及其与中枢磁刺激联合使用方案进行优化和规范，制定适合临床使用的外周联合中枢磁刺激干预方法和临床流程。旨在提高外周联合中枢磁刺激治疗的安全性、有效性和适应证，推广外周联合中枢磁刺激康复治疗新技术,以及为推动磁刺激康复治疗技术深入研究提供参考

3、模式。1.3 原则与优势rPMS/rRMS患者耐受性好，不良反应少，脑卒中患者生命体征稳定后即可进行，是促进临床康复一体化工作的重要适宜技术。除外周禁忌证外，接受rTMS治疗患者均可同时施加rPMS/rRMS治疗以提高疗效。rPMS联合rTMS刺激需要在康复评定的基础上有序制定康复方案，目前首推先外周后中枢的感觉运动环路时序刺激方案，间歇期在刺激的有效延时效应内（2030min内）。1.4 疗效分析外周磁刺激疗效已经得到诸多临床研究验证，外周磁刺激作为中枢磁刺激的协同作用和生物行为的起点，在感觉运动环路的重建过程中发挥重要作用，双侧或患侧的外周磁刺激可最大可能地自下而上通过本体感觉和浅感觉激活

4、大脑皮层，促进目标性运动学习和认知，继而有效激活运动皮层；在临床实践中，很多患者无法测得患侧运动诱发电位（MEP）,中枢刺激无法有效下传。2外周联合中枢磁刺激临床应用2.1 适应证与禁忌证2.1.1 适应证：脑卒中运动功能障碍恢复期患者，特别是皮质脊髓束受损引起的运动功能障碍；脑卒中偏瘫侧难以测得MEP或MEP波幅较小的患者；脑卒中重症和急性期运动康复期患者。2.1.2 相对禁忌证：体内存在金属异物或有其他植入体内电子装置，距离刺激部位超过50cm;肌张力过高：磁刺激（特别是外周磁刺激）即时效应会引起肌肉收缩，在肌张力过高（改良Ashworth痉挛评定量表34级）患者中可能导致肌肉拉伤。在治疗

5、时可从能引起目标肌肉最小收缩强度刺激开始治疗，一旦出现肌肉疼痛、肌张力升高等不适应当停止治疗；目标肌肉急性损伤：外周磁刺激引起肌肉产生较为激烈的收缩，可能加剧肌肉损伤。在治疗时可选择不引起肌肉收缩的神经根外周刺激模式，一旦出现肌肉疼痛等不适应当停止治疗；癫痫：磁刺激可能诱发癫痫（中枢刺激总发生率约0003%,单纯外周刺激未见报道癫痫发生）,在治疗时需确保患者未服用明确降低癫痫阈值药物（如丙咪嗪、阿m替林等）。2.1.3 绝对禁忌证：体内（特别是刺激点周围IOCm范围内）有金属异物或有其他植入体内电子装置等；重症肌无力、肌萎缩侧索硬化等消耗性疾病晚期；刺激点周围皮肤破溃感染；恶，的中瘤等使用物理

6、刺激可能导致扩散的疾病；外周磁刺激应用于妊娠期女性。2.2 评估技术2.2.1 康复评定量表：2.2.2 诱发电位和肌电图：2.2.3 功能性近红外光谱脑成像技术：2.3 参数推荐2.3.1 脑卒中后上肢运动功能障碍的外周靶点选择与方案。痉挛状态：临床推荐方案：运动功能障碍:临床推荐方案：部位：推荐圆形线圈刺激神经根（rRMS）、神经束或直接刺激痉挛肌肉相对应的拮抗肌；刺激参数：高频（20Hz）,刺激2s,间隔3s,每次治疗总共12002500脉冲；刺激强度：逐步增加强度以达到目标肌肉或相关关节出现显著活动。刺激模式：每天治疗1次，每周治疗5天；推荐21天为1个疗程。2.3.2 脑卒中后上肢运

7、动功能障碍的外周联合中枢靶点选择与方案：临床推荐方案：中枢：圆形线圈刺激上肢或手对应的M1；推荐强度80%120%rMT（患侧无法测得MEP患者可参考健侧,下同）推荐530Hz;刺激2s,间隔5s洪刺激1200脉冲。外周:圆形线圈刺激神经根（rRMS）、神经干或肌肉；刺激强度为能引起目标肌肉运动的最小强度；推荐5-15Hz;刺激2s,间隔3s,每次治疗总共12002400脉冲。刺激顺序:推荐先外周再中枢（非配对）；刺激时程：每天治疗1次，每周治疗5天;推荐21天为1个疗程。2.3.3 上肢磁刺激治疗与康复治疗技术：临床推荐方案：上肢运动功能训练及手功能训练推荐在进行磁刺激干预后的神经兴奋延迟期

8、进行（30min内）；上肢训练推荐以任务导向的训练为主；训练时长30-45min为宜。2.3.4 脑卒中后下肢运动功能障碍的外周靶点选择与方案。痉挛状态：临床推荐方案：刺激部位：推荐圆形线圈刺激目标神经根（rRMS）、神经束或直接刺激痉挛肌肉相对应的拮抗肌；刺激参数：高频（25Hz）,刺激2s,间隔3s,每次治疗总共2400脉冲。刺激强度:逐步增加强度以达到目标肌肉或相关关节出现显著活动。刺激模式：每天治疗1次，每周治疗5天；推荐21天为1个疗程。运动功能障碍：临床推荐方案：刺激部位：推荐圆形线圈刺激神经根、神经束或直接刺激痉挛肌肉相对应的拮抗肌；刺激参数：高频（2030Hz）,刺激2s,间隔

9、3s,每次治疗总共12002500脉冲；刺激强度：逐步增加强度以达到目标肌肉或相关关节出现显著活动。刺激模式：每天治疗1次，每周治疗5天；推荐21天为1个疗程。2.3.5 脑卒中后下肢运动功能障碍的外周联合中枢靶点选择方案：临床推荐方案：刺激部位：中枢：推荐使用锥形线圈或深部线圈刺激下肢对应的M1;推荐强度80%120%rMT;推荐530Hz;刺激2s,间隔5s;共刺激1200脉冲。外周：圆形线圈刺激神经根（rRMS）、神经干或肌肉喇激强度为能引起目标肌肉运动的最小强度滩荐1015HZ;刺激2s,间隔3s,每次治疗总共12002400脉冲。刺激顺序:推荐先外周再中枢（非配对）；刺激时程：每天治

10、疗1次，每周治疗5天；推荐21天为1个疗程。2.3.6 下肢磁刺激治疗与康复治疗技术：临床推荐方案：强化康复训练可在rPMS/rRMS刺激时同步进行或在rPMS/rRMS之后延时期进行，推荐数小时完成。与rTMS康复训练方案相同，总体时长为每天3060min,每周35次，总共进行46周协同增强康复训练。3设备要求与操作规范3.1 外周联合中枢刺激技术环境与设备要求3.2 操作规范3.2.1 信息核查与知情：3.2.2 体位摆放：3.2.3 刺激参数设置：3.2.4 刺激点定位：3.2.5 刺激点（靶区）定位：3.2.6 刺激时序：3.2.7 刺激过程：3.2.8 刺激结束：3.2.9 治疗结束

11、后及时记录治疗效果与其他情况，定期与医师沟通并调整刺激方案。3.3 安全性及注意事项4小结和展望rPMS对早期、重症、痉挛期的脑卒中运动功能障碍患者中具有重要作用，可通过远隔策略启动神经环路的调控和功能重塑。rPMS还可以直接激活脊髓小回路和下游的神经通路，维持肌张力和脊髓至肌肉的兴奋性。rPMS作为新型神经调控模式，其发挥疗效的确切机制仍有待研究。作为rTMS衍生技术，目前尚无循证证据确认rPMS高低频差异与特定症状疗效的因果关系（如痉挛状态的高频或低频选择）。在此基础上，外周联合中枢磁刺激可以实现感觉运动全环路兴奋激活，对经典的rTMS技术实现了协同与补偿的双层价值。此外，患者对rPMS具有较好的耐受性,部分感觉rTMS刺激引起头皮痛患者可以进行rPMS治疗。神经环路调控中的远隔rPMS外周模式，推荐更大范围和精准协同的感觉上传激活，由此工作组创新性地通过脊旁神经根刺激，发挥了更精准靶标和协同增强的调控作用，为神经调控技术的临床应用，特别对脊髓损伤、周围神经损伤、急重症早期康复等提供了更适宜的技术手段。