上海市疾病应急救助医疗费用申请表.docx

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附件2：上海市疾病应急救助医疗费用申请表患者姓名性别年龄民族救助类型口无法查明身份口身份明确但无力缴费身份证号是否享受本市低保困难补助收治医院参加本市基本医疗保险口是口否急诊时间急诊号所住科室住院号入院日期出院日期户籍地址现居住地址联系方式固定电话：手机：联系亲友亲友身份证号亲友联系电话亲友联系地址医药费用总额大写：小写：申请救助金额大写：小写：已支付的费用责任人：元；生育保险：元；工伤保险：元；基本医疗保险：元；商业医疗保险：元；道路交通事故社会救助基金：元；公共卫生经费：元；城市流浪乞讨人员救助专项基金：元；医疗救助金：元自费：元疾病诊断治疗简介主管医师（签字）：联系电话：年月日医疗机构疾病应急救助管理委员会意见经办：审核：（单位盖章）联系电话：年月日填表说明本表用于上海市各级各类医疗机构收治疾病应急救助患者后按规定进行救助身份确认，一人一表，由申请的医疗机构填写。在口内符合打，不符合打“X”。相关资料及凭证附后，主要包括申请机构对救助对象进行救治的摘要和诊断证明、公安机关出具的身份确认证明、身份明确但无力缴费患者提供的身份证或户口簿的复印件、民政部门出具的低保困难对象的相关证明、急救费用清单。