内科学学习资料：CRC教案.docx

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1、内科学（消化）教案题目大肠息肉与大肠癌教学班次临床医学7年制学时数2本课目的、重点和难点目的：1 .熟悉息肉、息肉病，早期大肠癌、上皮内瘤变的概念2 .掌握息肉与息肉病；大肠癌临床表现和诊断与分类3.熟悉息肉与早期大肠癌和上皮内瘤变的治疗方法重点：息肉与息肉病概念；息肉病的临床表现与分类；息肉与早期癌的诊断与治疗难点：腺瘤癌变的发病机制（分子病理）授课设计大肠息肉与大肠癌授课对象：南京大学医学院临床医学专业2010年级授课内容：内科学消化一功能性胃肠病授课方式：讲解、幻灯、VCD.板书等课时：2课时时间：2014.05.21上午：08：0009：30地点：南京总医院医学专修科3楼8教室本节重点

2、：息肉与息肉病概念；息肉病的临床表现与分类；息肉与早期癌的诊断与治疗难点：腺瘤癌变的发病机制（分子病理）；早期癌分类授课设计思路：息肉与息肉病概念“息肉病的临床表现与分类“多息肉的诊断与治疗早期癌的分类今今m早期癌的诊断与治疗诊断今今今EMR与ESD教研室审阅竟见（教学组长或主任签名）第3次课教学方式大班课授课时间2014年05月21日授课单位：南京大学医学院临床学院教研室：内科授课教员：汪芳裕一、大肠息肉概念大肠息肉是指从黏膜面向大肠腔内局限性隆起的病变，大肠息肉为2，圆形的突起物，轮廓光滑或呈分叶状，基底较宽或成蒂，息肉大小不一，一般在2c大肠息肉分肿瘤性(腺瘤)和非肿瘤性两大类。板书：重

3、点内容二、肿瘤性息肉病3，(a)家族性大肠腺瘤息肉病(fami1ia1adenomatouspo1yposis,FAP)为常染色体显性遗传疾病，多发生于远端大肠，癌变的危险性很高。结肠镜和X线铁灌检查有利于早期诊断。腺瘤数量可多大俗话千，数量多时不易看到正常黏膜。FAP一经确诊治疗原则上是外科手术行全结肠切除。(b)Gardner、S综合征属常染色体显性遗传病，常伴有颅骨、下颌骨多发性骨瘤及软组织肿瘤、表皮样囊肿、上皮囊肿、牙齿异常等，有人认为可能为FAP的一个亚型。(C)Turcot综合征为大肠息肉病伴髓母细胞瘤，常染色体隐性遗传病，因神经胶质瘤多数不能切除，故预后差。(d)Zanca综合征

4、多发性软骨骨瘤合并乙状结肠息肉，是否为一独立的综合征尚有争U三、非肿瘤性息肉病(a)幼年性大肠息肉病为常染色体显性遗传疾病，主要发生在0岁以下儿童。息肉绝大多数发生在宜肠和乙状结肠下段，但可发生于消化道的任何部位，诊断主要依靠直肠指检测和肠镜检查，治疗基本上为内镜电灼切除，对多个息肉、或出血、蛋白漏出等特殊病例可考虑手术治疗。5，(b)Peutz-Jeghers综合征(PJS)又称黑斑息肉综合征，为消化道多发性息肉、皮肤与黏膜色素沉着和遗传性(常染色体显性遗传)为特征，PJS息肉为错构瘤性，息肉分布于全消化道，以空肠多见，其次为回肠和结肠，多为散发性、大小不等，多数有蒂或亚蒂，蒂内有肌纤维成分

5、，故可立起。PJS的恶性肿瘤发生率高，还常合并消化道以外的恶性肿瘤。内镜下尽量多切息肉，发生梗阻者常常需要外科手术。(C)COWden病为全身性脏器增生及错构瘤病变，属常染色体显性遗传。消化道息肉多分布在直肠、左半结肠、右半结肠，横结肠少见。息肉为多发性，大小不等，组织学上为2，淋巴细胞浸润，合并恶性变低。(d)CrOnkhiIe-Canada综合征(CCS)主要特征为胃肠道多发息肉合并外胚层病变(毛发脱落，指、趾甲萎缩脱落及皮肤色素沉着，息肉病理组织学为扩张的囊泡状腺体伴水肿和炎细胞浸润，缺乏异型腺管；本病无家族史，成年发病多见。CCS治疗方法包括营养支持治疗、糖皮质激素和非俗体类抗炎药，以

6、及内镜下息肉切除和外科手术。3，(e)炎症性息肉病：其发生与大肠黏膜炎性病变有关。息肉常为多发性，多数较小，直以下。外形多较窄、长，蒂阔而远端不规则，呈短指或芽状，有时呈桥状。组织学表现为组织。腺体可呈不典型增生，黏膜有炎性细胞浸润。治疗除治疗原发病外，单发息肉可彳多发性息肉伴异型增生或怀疑癌变者应及时性内镜下切除或外科手术。化生性(增生性)息肉病为大肠的增生息肉呈扁平小隆起，直径多数在ICm以下，以2，远侧大肠多见，高龄者少见。肉眼见息肉呈扁平圆屋顶状、半球状、平盘状，表面平滑有光泽的白色小隆起，组织学所见黏膜增生肥厚，结构接近正常。好发在直肠和乙状结肠。息肉数个板书：重点内容通常10个以下

7、，单发者为孤立的化生息肉，可不必处理。多发化生性息肉可合并腺瘤与癌，可考虑内镜或手术切除。(g)多发性淋巴瘤性息肉病(mu1tip1eIymphomatouspo1yposis)系淋巴系细胞的增殖性肥大上少见。息肉多为多发，表面平滑，也可有中心凹陷伴肿瘤形成者。四、早期大肠癌3，早期大肠癌传统定义为限于黏膜层和黏膜下层的癌病变，无论大小或淋巴结转移，近年随着内镜下治疗的广泛开展，有作者倾向于将早期癌的定义进一步限定，也就是指癌组织局限黏膜及黏膜下浅层，且无淋巴结转移从而可进行内镜下治疗早期大肠癌内镜下分类及各型形态特征1)隆起型(Protrudedtype)：包括Ip、IS和ISP三个亚型，I

8、p和ISP病变有蒂,大部分为腺瘤或黏膜内癌。IS即为广基型，指无蒂且隆起高度大于3mm的病变。IS病变有可能起源,于广基息肉，其癌变的判断与IP型相同；另有可能为表面平坦型肿瘤浸润到黏膜下层造成的广基病变，表面如有糜烂,或边缘曲折不平呈锯齿样，即表示该病变己浸润至Sm1以上。5，2)表面型(Superficia1type)：I1a(f1ate1evated)型指低于3mm的单纯隆起型病变，判断其是否癌变及其浸润度的方法同隆起型；I1a+dep型指隆起伴有假凹陷；I1b型指与正常黏膜处于同样高度的病变，较为罕见，均为黏膜内癌。3)凹陷型(depresstype)：单纯凹陷型(IIc)较少，而I1

9、a+c型比较常见，此种病变大多为处在早期癌向黏膜下癌的过渡期内，所以能在内镜下治疗的较少。以凹陷型为主的Hc型及c+a型中浸润至Sm1以深的癌较多,内镜下治疗有困难。4)侧方发育型肿瘤(1atera11yspreadingtumor,1ST)：或称之为a结节集簇型。根据其内镜下形态可分为颗粒型和非颗粒型两种，黏膜层1ST病变可EPMR或ESD治疗。五、早期大肠癌的内镜诊断方法： 诊断早期大肠癌须注意以下变化(a)血管纹理是否消失,是否有不规则的中断；(b)病变一白色斑块，(c)是否会出现不自然的凹陷；(d)是否有自发或接触性出血；(e)黏膜皱裳的肠壁的僵硬，不协调或运动消失感；(g)颜色的微妙

10、差别，包括淡淡发红或褪色。 还可采用以下技术来判断病变是否存在：调节远近距离和角度看清病变、浸水后观察病变诱导变形法以及在内镜下治疗时用非抬举征(non-1iftingsign)来判断。 腺体开口(PitPattern)分型：I型即圆形，为正常腺体开口；I【型呈星芒状或乳头状，红5，生性病变；In1型腺管开口呈管状或类圆形，较正常腺管开口大，组织学为腺瘤，而InS常小，多发生于凹陷型肿瘤，病理为伴有上皮内痛变的腺瘤或早期大肠癌；IV型呈分枝状！为绒毛状腺瘤；VA型腺管开口排列不规则，不对称，绝大部分为早期癌；VN型腺管开匚提示肿瘤浸润到深部。内容教学辅助手段及时间分配六、进展期大肠癌定义和组织

11、学分型：指癌肿超越大肠黏膜下层，浸润达肌层及肌层以外，组织学分类有管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、未分化癌、腺鳞癌和鳞状细胞癌。2,板书：重点内容七、内镜下分型与表现内镜下分型：中晚期大肠癌分为隆起型（1型）、局限溃疡型（2型）、浸润溃疡型（3型）、弥漫浸润型（4型），以及未定型（5型）。各病变的内镜下表现：1）肿块型：多为向肠腔内生长的广基菜花样肿块，大小自1-2Cm至10Cm不等，表值生，常伴有散在糜烂和小溃疡，质硬，易出血，好发于右半结肠；2）局限溃疡型：癌肿表面有明显溃疡；3）浸润溃疡型：因癌肿向肠壁浸润明显，边缘不清，表面糜烂、质脆，边缘易出血，浸时形成环状狭窄；4）弥漫浸润型：癌细

12、胞沿肠壁各层弥漫性浸润生长，使肠壁增厚僵硬，肠黏膜可见散在疡，结节感不明显，浸润肠腔一周时，肠腔呈管状狭窄，又称硬化型癌。5,八、大肠其他肿瘤1）大肠恶性淋巴瘤原发性大肠恶性淋巴瘤好发于淋巴组织较丰富的末段回肠、盲肠和右半结肠，分布多呈局限性，也可以是多源病灶呈跳跃式分布，病变累及范围较广。内镜下主要表现为弥漫型、息肉型、溃疡型及肠外型肿块。2）大肠类癌起源于肠黏膜腺体基底部的嗜银细胞，向黏膜下层生长，表现为黏膜下肿瘤,多呈局限性浸润生长，内镜下主要表现为广基隆起性类圆形肿块，数亳米至数厘米大小不等，质硬，表面光滑，边界清楚，直肠类痛常显现出淡黄色。类癌小于ICm者，分化好，无转移，是内镜下治

13、疗的适应证。3）黏膜下肿瘤3（课间休息）九、大肠息肉内镜治疔内镜圈套凝切法的方法和步骤切除前准备：发现腺瘤后，须清洁视野，变换体位使腺瘤与周围肠壁分离。圈套电切：插入圈套器，套后根据通电流切除，通常先凝后切，或反复凝切与逐渐收紧圈套，直至切下。切除后处理：可用电凝、APe或上金属止血夹，以确保出血停止。标本回收：切下之腺瘤用三爪钳或鼠齿钳抓持后随镜取出，15cm也可将其吸引同收。3内容教学辅助手段及时间分配十、内镜下息肉切除方法的选择息肉很小，而又是多个，若是增生性小息肉，可直接用活箭钳夹除或不需处理。对J直径15cm者，癌变的可能性不大，也可电灼或APC法灼除。对较大的广基息肉应采用分法，每

14、次斜向切割0515cm的瘤组织，每块切割时均凝切部分肿瘤基部。热活检钳夹除法适用于直径0.5Cm的广基腺瘤*电凝器灼除法适用于直径0.5Cm以下的小腺瘤,广基息肉则可参照EMR的方法。微波凝固治疗适用于各种息肉，尤其对无蒂、广基或难以用圈套器摘除的息肉以及多发性息肉。操作简便，疗效高，并发症少。对直径2.5Cm的长蒂息肉仍可通过金属夹子或尼龙绳扎住息肉根部，然后圈套将息肉切除。氨离子束凝固(APC)治疗，多用于无蒂、直径05cm,或位于弯曲部位不易用常规方法摘除的息肉或多发性息肉。外科手术切除息肉的选择：息肉直径2.5Cm之有蒂息肉因恶变机会增加，肠镜下切除出血风险较大，因此原则上应行肠切除术

15、。十一、大肠癌内镜治疗(一)早期大肠癌和癌前病变的EMR内镜治疗大肠病变的EMR：内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosa1resection,EMR)通过黏膜卜.注射生理盐水等使得黏膜病变抬高，使病灶与固有肌层隔离，然后圈套切除，可切除平坦型黏膜层的癌组织或癌前病变。十二、大肠病变的性质和浸润深度判断通常采用内镜下染色加放大技术观察腺管开口类型，或用NB1加放大内镜的方法，初步肿瘤上皮以及肿瘤的浸润深度。内镜下进一步判断肿瘤浸润深度的方法有：a)空气诱导非抬举征(non-1iftingsign)即注射生理盐水至病灶周边及其黏膜下层，如果病灶和周边:表示该病变为早期癌或为尚未纤维化的黏膜下浅层癌(sm1),可以进行EMR/ESD治疗C镜检查有助于判断肿瘤浸润深度。2板书：重点内容525十三、大肠病变EMR的适应证，(a)直径20cm的广基息肉或平坦型病变，活检病理组织学为腺痛，伴或不伴上皮内瘤变;(b)直径2.0Cm的腺痛，伴或不伴上皮内瘤变，可以通过分块切除(EPMR)的方法，有条件开展ESD的单位