临床脑血肿与颅内压增高临床治疗要点及脑梗死后出血转换、脑卒中后癫痫、脑梗死后感情障碍与认知损害等脑卒中后5大常见神经系统并发症早.docx

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1、临床脑血肿与颅内压增高临床治疗要点及脑梗死后出血转换、脑卒中后癫痫、脑梗死后感情障碍与认知损害等脑卒中后5大常见神经系统并发症早期识别治、临床表现、治疗措施及原则脑卒中是神经科最常见的危急重症，不仅发病率高，还可引发多种神经系统并发症，如脑水肿、颅内压增高、脑梗死后出血转化、脑卒中后癫痫、脑卒中后情感障碍和认知损害等，导致脑卒中病死率、致残率、复发率显著增加，给社会及家庭带来严重负担。脑水肿是脑组织内部或者周围异常堆积过多液体，导致脑组织增大和肿胀。颅内压增高是指颅内压力异常增加的情况，是一种临床表现，脑水肿可以是其中一种引起原因。脑水肿是大面积脑梗死、脑外伤、脑部手术后等的常见并发症，严重程

2、度根据水肿程度以及累积的脑区域而不同。脑血肿与颅内压增高临床治疗要点（I）对于脑水肿患者，应预见性避免并处理引起颅内压增高的因素（如头颈部过伸过屈、情绪激动、发热、癫痫发作、呼吸不畅、用力咳嗽、便秘等）。（2）对于颅内压增高、卧床的脑梗死患者，可采取抬高头位（通常床头抬高30。）和药物治疗（如甘露醇、高张氯化钠溶液，必要时也可选用甘油果糖或吠塞米）。（3）对于发病48h内，且60岁的恶性大脑中动脉梗死合并严重颅内压增高的患者（经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平下降的患者），可考虑是否行神经外科减压术。（4）对于压迫脑干的大面积小脑梗死患者，可请神经外科会诊协助处理。（5）不推荐糖皮质激素

3、治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高。（6）不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物。（7）低温治疗在严重缺血性脑卒中的有效性和安全性尚需进一步研究。（8）大面积缺血性脑卒中合并脑水肿的病死率高达20%30%,大部分患者可能遗留严重残疾，需长期护理。（9）对于脑出血后脑积水伴发颅内压升高的患者，进行脑室引流是合理的，尤其是伴意识减退的患者。（10）当脑出血患者出现GCS评分8、小脑幕疝表现、严重脑室出血和脑积水，应考虑颅内压监测以及给予相应处理，保持脑灌注压在5070mmHg（ImmHg=O.133kPa）Q（11）颅内压升高的脑出血患者同样不建议给予类固醇激素治疗。脑梗死后出血转换脑梗

4、死后出血转化是急性脑梗死自然病程的一部分，也是溶栓、抗凝、抗血小板、介入等治疗的常见并发症，与脑梗死不良预后相关。脑梗死后出血转化的危险因素包括：心源性脑栓塞、大面积脑梗死、影像学检查显示占位效应、早期低密度征、重度白质疏松、侧支循环差、年龄70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等。症状性脑梗死后出血转化的治疗措施：（1）停用抗栓（抗血小板、抗凝）等致出血性药物。（2）对药物相关的症状性脑出血，可根据病因选用逆转药物。（3）冷沉淀、抗纤维蛋白溶解剂（氨基己酸）适于所有类型的症状性出血；华法林相关脑出血可选用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、维生素K等。（4）重启时间差异较大（多为出血后7

5、d至30周），需要抗栓治疗的患者，应权衡利弊，可于症状性出血转化病情稳定后Iod至数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差患者，可用抗血小板药物代替华法林治疗。脑卒中后癫痫脑卒中后癫痫是指脑卒中前无癫痫史，而脑卒中后出现的癫痫发作，并排除脑部其他病变，且脑电图异常与病变部位具有一致性。脑卒中7d后出现2次非诱发性间性发作，即考虑为脑卒中后癫痫。脑卒中后癫痫可见任何发作类型，以单纯部分性发作最为常见。脑卒中后癫痫的危险因素有：脑卒中类型、部位及大小、严重程度、年龄均相关，其中脑出血、脑卒中严重程度和皮质损伤是最重要的危险因素。（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。（2）孤立发作1次

6、或急性期痫性发作得到控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。（3）脑卒中后23个月再发癫痫，建议按癫痫常规治疗方案进行长期抗癫痫药物治疗。（4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态的治疗原则处理。治疗脑卒中后癫痫的原则：（1）首选单药用药，从小剂量起始，缓慢加量，维持最小有效量。（2）首选新型抗癫痫药物，如左乙拉西坦、拉莫三嗪、加巴喷丁等。（3）卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸等与脑卒中常用的抗血小板药物、抗高血压药物及口服抗凝药均有相互作用，且对认知和运动功能影响较大，尽量避免使用。脑卒中后癫痫患者的减药、停药，应遵循以下原则：（1）2年以上无发作，考虑停药。（2）减药前须复查脑电图，停药

7、前最好再次复查脑电图，无癫痫样放电再考虑减停药物；存在脑结构性异常者，应延长至35年无发作。（3）单药治疗的减药过程应不少于6个月，多药治疗时每种抗癫痫药物减停时间不少于3个月，1次只撤停1种药。如撤药过程中再次出现癫痫发作，应将药物恢复至减量前1次的剂量（4）停药后短期内出现癫痫复发，应恢复既往药物治疗并随访。脑梗死后感情障碍脑卒中后情感障碍是常见并发症，包括抑郁、焦虑、认知损害、淡漠、睡眠障碍、疲劳等。这些障碍可能同时存在，增加了诊断和治疗的复杂性20%50%的脑卒中患者可能受到一种或多种情感障碍的影响。常采用健康问卷-9项（PHQ-9）、抑郁自评量表（SDS）、汉密尔顿抑郁量表（HDRS

8、）,汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、疲劳严重程度量表（FSS）.数字评价量表（NRS）、精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM-5）等量表加以识别和评估。抑郁和焦虑治疗的基本原则：（1）对症治疗。小剂量起始，缓慢加量，规范治疗（足效、足疗程，总疗程36个月）。（2）一线用药为5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。疲劳的药物治疗包括SSRIs和莫达非尼，但尚无足够的证据证明SSRIs可以改善疲劳症状。（3）莫达非尼是一种觉醒促进剂，多用于治疗嗜睡、睡眠障碍和睡眠呼吸暂停。（4）针对疼痛的三环类抗抑郁药，如阿米替林，SSRIS如度洛西汀、普瑞巴林和加巴喷丁被作为一线治疗药

9、物。（5）治疗淡漠的药物主要有胆碱酯酶抑制剂、中枢神经系统兴奋剂、多巴胺能受体激动剂等。需注意的是，SSRIs药物可能会加重淡漠。（6）所有用药均需根据患者情况综合考量，需要注意患者年龄对药效学和药动学的影响、不良反应及耐受的判断、兼顾合并用药、风险评估和复发预防。此外，大量研究表明，心理咨询、认知行为疗法、动机性访谈和问题解决疗法、经颅电刺激、音乐治疗、放松训练、冥想、正念减压计划、合理运动、自我管理和重视人为关怀等非药物治疗对脑卒中后情感障碍均有一定疗效，相对安全且无不良反应。脑卒中后认知损害脑卒中后认知损害是指在脑卒中发生后出现并持续至6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征，约力的

10、脑卒中患者会经历认知损害，严重影响患者的生活质量及生存时间，是目前脑卒中疾病负担的重要原因。脑卒中后认知损害诊断应当具备3个要素：明确的脑卒中诊断、存在认知损害以及脑卒中与认知损害的时序关系。这些要素需要进行临床、影像、神经心理3方面的评估，评估工具主要为蒙特利尔认知评估量表（MoCA）和简明智能评定量表（MMSE）。治疗的主要目的是延缓损害进展、提高认知水平、改善精神行为症状和日常生活能力。目前，认知损害的治疗方法主要如下。药物治疗。胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐和卡巴拉汀，可改善认知损害和日常生活能力；美金刚可治疗脑卒中后失语；其他药物如甘露特钠、丁苯醐、银杏叶提取物、尼麦角林、尼莫地平、胞磷胆碱和己酮可可碱可能有效，但需进行大样本临床试验证实。非药物治疗。提高教育水平、认知行为疗法、积极体育锻炼、增加社会参与等，可改善认知能力。进行急性期溶栓和/或机械血栓切除术，预防脑卒中复发，控制血管危险因素如高血压、糖尿病和高脂血症，有助于预防和减缓认知损害的进展。