放置鼻饲管知情同意书1-1-5.docx

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1、放置鼻饲管知情同意书患者姓名：年龄：性别:病历号：床号：目前诊断及根据:拟行治疗方案：放置鼻饲管风险告知部分：患者因吞咽隙碍/或各种原因引起不能进食、水/或进食量过少不能满足机体需要，需放置鼻饲管，但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，放置鼻饲管操作中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1 .一次放置鼻饲管不成功，需反复放置，可能损伤鼻咽黏膜。2 .误入气管或诱发窒息。3 .鼻、食管、胃黏膜糜烂或出血。4 .中耳炎。5 .过度呕吐。6 .寰杓关节脱位。7 .可加重或诱发心脏病或高血压。8 .鼻饲管过敏，胶布过敏。9 .在保留鼻饲管过程中，可能会发生鼻饲管阻塞，或导致食管

2、、胃黏膜慢性炎症或溃疡、出血。10 .其他可能出现的情况。如果不进行操作，患者可能面临的风险是：医师签字：日期手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我己经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本知情同意书依患者同代理人签署的患者授权书的存在而生效。