2023中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识.docx

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1、2023中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识共识制定前期，在全国范围内进行了急诊危重患者肠内营养(entera1nutrition,EN)治疗医护知、信、行现状调查，结果显示急诊医护人员对急诊危重症患者首选EN治疗方面认识一致、接受度高,但是在知识储备、行为实践方面仍存在明显差异。基于此，在多位专家共同努力下，制定中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识，以规范临床实践，进一步提高急诊危重症患者的治疗质量。中华医学会急诊医学专业委员会组织急诊等相关领域专家，基于循证医学证据和临床真实世界结果，制定中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识。本共识采用De1phi调查法,经所有参加共识制定的成员对每

2、项参与表决而成，并对有争议的问题公开讨论改进，通过逐一地调整和反馈直到达成共识。1急诊危重症患者营养风险筛查【推荐意见1对滞留急诊48h的急诊危重症患者，建议采用营养风险筛查(nutritiona1riskscreening,NRS)-2002进行营养风险评估。NRS-20023分提示患者存在营养风险，建议营养治疗。【推荐意见2对入住急诊重症监护病房(emergencyintensivecareunitEICU)的急危重症患者，建议采用危重症患者的营养风险(nutritiona1riskincritica11yi11,NUTRIC)评分行营养风险评估。NUTRIC评分6分或者改良版NUTRIC

3、评分5分提示存在高营养风险,建议营养治疗。急性感染/应激/损伤后的急危重症患者的病程分为：急性早期、急性晚期和急性后期。急性早期阶段为第12天，表现为分解代谢突出。急性晚期阶段为第37天，分解代谢伴明显的肌肉萎缩，代谢紊乱趋于缓解。急性早、晚期均主要表现为高分解状态，氨基酸被动员消耗；肠道屏障功能受损、免疫失调和菌群失衡均会加重炎症反应。急性后期可以表现为恢复稳态或者持续性炎症-分解代谢综合征。初步判断患者的营养状态，确定患者是否存在营养风险，以进一步行营养不良评定或制定营养支持计划。早期营养支持治疗的启动时间宜不超过48hoCaSaer等的研究表明，不伴营养不良的重症监护病房(intensi

4、vecareUnitICU)患者，也应该开始早期肠内营养(ear1yentera1nutrition,EEN)o即便EN不能满足目标热卡补充性肠外营养(parentera1nutrition,PN难迟至1周后更佳。对于严重营养不良患者或入院前一直处于饥饿状态的患者，需谨慎且渐进地重新引入营养，以避免发生再喂养综合征。临床常用量表工具包括NRS-2002和改良版NUTRIC评分。NRS-2002量表(表1)包括三部分，即营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分。如果评分3分,即存在营养风险(表2)。NRS-2002评分以体重和进食量作为营养学指标，得出的营养风险与患者的临床结局相关，具有循证

5、医学基础，并已在回顾性和前瞻性临床研究中得到验证，是目前很多指南推荐首选的筛查工具。急诊危重症患者病情复杂，病种多，NRS-2002操作方便,适用范围广，因此作为首选推荐。2 EN启动时机【推荐意见3对于血流动力学稳定的患者平均动脉压(meanarteria1pressure,MAP)65mmHg(1mmHg=0.133kPa),去甲肾上腺素1g(kgmin)并在减量中,2448h内酌情尽早启动ENo【推荐意见4对于能经口饮食但吞咽不安全的患者，建议使用ENoEN有助于维持肠道完整性、能调节应激和全身免疫反应、减轻疾病严重程度及改善预后。随机对照临床试验的多个Meta分析显示,与延迟EN治疗相

6、比，EEN能降低重症患者的病死率和感染发生率。在危重症患者中,与营养风险低的患者相比，营养风险高的患者从EEN中获益更大，包括更低的院内感染率、并发症率和病死率。在一项大型观察性研究中，在液体复苏后接受至少一种血管加压药物且血流动力学稳定的患者中，与延迟EN(48h)相比，EEN(48h)组的ICU死亡率和住院死亡率均更低。在血流动力学不稳定、不可控的休克患者中，将EN引入严重低灌注的肠道会增加肠内喂养不耐受和非闭塞性肠/肠系膜缺血的风险。乳酸水平升高是EN不耐受的独立危险因素。在低血压（MAP1g（kgmin）,且持续性高乳酸血症/组织低灌注时，应延迟启动ENo危重患者复苏优先，经充分复苏和

7、/或使用稳定的升压药剂量、持续平均动脉压65mmHg后，应启动/重新EN。建议在以下情况也应延迟EN:未控制的低氧血症和酸中毒、未控制的胃肠道出血、明显肠缺血（闭塞性或闭塞性）、肠梗阻（机械性肠梗阻）、腹腔间隔室综合征、胃残余量（gastricresidua1vo1ume,GRV）500m1/6h或不能实现可靠的远端喂养通路的高输出屡管。低营养风险（NRS20022或NUTRIC评分5）且不能自主进食的ICU患者，第1周不需要专门的营养治疗。Tsai等的前瞻性队列研究发现气管插管拔管后48h吞咽障碍发生率为61.7%o根据不同的评估吞咽困难的时间和方法，发现拔管后吞咽障碍发生率较高（10%67

8、.5%,平均约50%）0老年患者、长时间的机械通气患者和再插管患者拔管后吞咽障碍的发生率更高，拔管后吞咽障碍可延长至拔管后21d。机械通气拔管后吞咽困难的发生与临床不良结局相关，包括肺炎、再插管和死亡。需严格评估拔管后患者的吞咽功能，如吞咽证实不安全，应采用ENo对于能够EN和(或)经口饮食患者，如果摄入能量能够在37d内达EN目标能量的70%,且没有呕吐或误吸风险，则不应启动补充性PNo3 EN的目标能量和蛋白质目标【推荐意见5对于急诊危重症患者，建议基于标准体重的简单计算公式：25-30g(kgd)来确定静息目标能量。如果有条件,可使用间接测热(indirectca1orimetry,IC

9、)法确定能量需求。【推荐意见6急性疾病早期(前3d)应用低热卡营养支持治疗(低于目标能量的70%);3d后，如胃肠功能耐受，能量摄入可逐步提高至目标能量的80%100%。【推荐意见7推荐给予足够的蛋白质1.22.0g(kgd),并对蛋白质摄入量的充分性进行持续评估。临床医生应确定静息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE),以确立营养治疗的目标能量。目标能量可以通过简单的公式法2530kca1/(kgd)(1kca1=4.186kJ)或IC法计算。IC法虽然是危重症患者REE测定的金标准，但是在国内的大多数机构因实用性及成本问题受到限制，暂时无法开展。与IC相比，简

10、单公式法的优势是简便，但是准确性欠佳。除了体重患者入院前营养状况、体温、用药、治疗等都影响危重患者REEo而且，经过强力容量复苏的危重患者或存在明显液体潴留时，临床医生应使用干体重或正常体重来计算目标能量。应每周重新评估目标能量1次。急性危重症首个72h因存在内生性热卡(500-1400kca1/d),能量补充不应以实际能量消耗为目标。早期全热量喂养+内生性热量，将导致过度喂养。同时，早期全热量喂养可以增加再喂养综合征发生风险。建议在急性疾病的早期阶段使用低热量营养(低于70%的目标能量)。Zusman等的队列研究显示，ICU住院患者中，热量摄入/目标能量比值从0%增加到70%时，死亡率降低；

11、当摄入占比继续增加、尤其达100%时，死亡率升高。摄入不足或过度营养对机械通气的危重患者都是有害的。摄入量过低，50%的目标能量，可能耗尽能量储备、肌肉丢失，并可能增加感染并发症。3d后最佳摄入能量大概在目标能量的80%100%.在ICU患者中，蛋白质是愈合伤口、支持免疫功能和维持低体重最重要的常量营养素。对于大多数危重患者来说，蛋白质需求比例高于能量需求,因此不容易通过常规的肠内配方(蛋白质能量比例不够高)来满足。尤其是频繁中断EN、EN不佳的患者可从蛋白质补充中获益。蛋白质需求量预计在1.22.0g(kgd),烧伤或严重创伤患者的蛋白质需求量可能更高。Weijs等的研究纳入886例ICU连

12、续机械通气患者，蛋白质目标1.21.5g(kgd)和能量目标均达标治疗与28d死亡率降低50%相关，而仅达到能量目标与死亡率降低无关。ComPher等的研究表明，在NUTRIC评分为高营养风险的ICU机械通气患者中，蛋白质摄入量每增加10%,其死亡率就显著降低6.6%oBendavid等的队列研究显示，危重症患者早期给予足量蛋白质前3天0.7g/(kgd)较不足量蛋白质者显著提高患者生存率。在EN的第1周达到1.22.0g(kgd)的蛋白质目标，并持续评估蛋白质摄入量的充分性，以随时调整添加蛋白质的方案。4 EN的途径【推荐意见8推荐盲法留置鼻胃/鼻肠管，首选胃内途径；对有高误吸风险，或促动力

13、药物无效的经胃EN不耐受患者，建议采用幽门后喂养。【推荐意见9对于鼻胃/鼻肠管置管困难的患者，建议在超声或透视引导下放置，若仍无法成功，建议在内镜引导下放置。EN治疗，喂养管的远端可以是胃、十二指肠或空肠。目前通过胃内途径启动EN治疗在技术上更容易实现，会减少EN的启动时间。而幽门后置管需要专业技术，通常伴有一定的时间延迟，且其生理性不如经胃ENo因此建议胃内途径作为EN的常规标准途径。Meta分析显示，与经胃EN相比，ICU患者经幽门后EN的耐受性更好、肺炎的风险更低，但两组的死亡率和ICU住院时间无差异。这些均显示幽门后EN可能降低了误吸风险。接受EN的患者应评估误吸风险，并积极采取措施减

14、少误吸。高误吸风险的临床因素包括：气道保护能力差、机械通气、年龄70岁、意识水平下降、神经功能缺陷、镇静镇痛肌松药物的使用、口腔护理差、医患比例低、仰卧位、胃食管反流、转出ICU以及间歇性单次大量输注ENo临床常用的鼻肠管放置方法包括：盲插法、超声下引导法、透视引导法、内镜下引导法等。目前鼻肠管通常使用内置导丝的螺旋形鼻肠管。对于重症患者，盲法鼻肠管的成功放置需要临床实践以及对标准技术的熟练掌握。床旁超声引导下行鼻空肠管置入术，以生理盐水的应用作为声窗，以金属丝为追踪目标，是一种有效的置管方法。危重患者经透视引导和内镜引导的幽门后置管都是安全的，可准确地在床边进行，且两种幽门后置管的成功率和时

15、间没有显著性差异。5 EN制剂【推荐意见10】推荐胃肠功能完整或胃肠功能康复的患者，选择整蛋白配方；存在胃肠功能损伤的患者,选择短肽配方。现有EN药品能够基本满足临床需求，应作为首选。不推荐首选特殊医学用途食品。有研究表明，重症患者胃肠功能损伤发生率可高达85%,且损伤持续57d仍无法完全恢复。EN药品有整蛋白配方、短肽配方和氨基酸配方。2016年美国住院患者营养治疗指南推荐EN实施前应评估胃肠功能，当胃肠功能损伤时应采用特殊EN配方。研究证实，与整蛋白喂养相比，短肽喂养改善了胰腺炎小鼠肠屏障功能，并显著减少肠道细菌移位，同时短肽吸收无需受体转运。正常人群服用短肽，血液中的氨基酸峰值浓度较服用整蛋白的正常人显著升高，且上升速度更快。当患者胃肠功能正常时，可选择整蛋白配方。此外，对于疾病特异配方，目前尚没有足够循证医学证据证明改善某种疾病患者临床预后，因此，并不推荐常规使用。至2023年，国内已有多家公司生产的系列EN药品上市。这些药品临床疗效确切、质量稳定可靠，价格合理，能够满足大部分患者的需求，应作为门急诊和住院患者首选。特殊医学用途食品作为营养补充，目前价格普遍较高，以提供相同的热卡量或者蛋白量进行比较，特殊医学用途食品的日治疗费用是EN药品的13倍，且需要患者自费。因此，只有当现有EN药品无法满