2023经胸骨正中切口心脏外科术后疼痛管理的循证推荐.docx

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1、2023经胸骨正中切口心脏外科术后疼痛管理的循证推荐目前，大部分心脏手术切口为胸骨正中切口，如冠状动脉旁路移植术(CABG)和心脏瓣膜置换术。胸骨的愈合、稳固需要2-3个月时间。因此,正中开胸胸骨切开术后持续性疼痛的定义为，胸骨切开术后2个月的持续性非心源性胸痛。该类疼痛往往难以控制，疼痛控制不佳可能导致术后肺部并发症、心脏并发症(心肌梗死、心律失常)和长期并发症如胸骨切开术后疼痛综合征。阿片类药物一直是心脏麻醉和镇痛的基石，但其副作用包括呼吸抑制、术后恶心呕吐(PONV)和肠梗阻。2018年，心脏外科手术ERAS指出,寻找能减少阿片类药物用量的技术并提供恰当镇痛是需要思考的问题。心脏手术快通

2、道麻醉和局部神经阻滞应用的文献相继发表，扩展了术前、术中和术后多模式镇痛方案在心脏外科围术期的应用。但是，对经胸骨正中切口的心脏手术后的疼痛管理，尚无具体的建议。2023年7月20日，Adus力es/6在线发表系统综述，旨在为经胸骨正中切口心脏手术术后疼痛管理提出合理建议。该综述检索了三大英文数据库Embase.PubMed和Cochrane数据库中截至2023年11月发表的所有RCT和系统性综述。数据提取和数据分析遵循PRoSPECT原贝主要结局为疼痛强度评分。制定建议由ThePROSPECTWorkingGroup(手术特异性术后疼痛管理工作组进行审查和评论，并采用了修改后的德尔菲法。一旦

3、达成共识，主要作者起草最后文件，最终由工作组审校批准。1.全身性镇痛药对乙酰氨基酚其药理作用为抑制中枢神经系统合成前列腺素(PG),从而发挥解热镇痛的作用。其较NSAIDs副作用更少,对胃黏膜无明显刺激。单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。相关Meta分析及多项随机对照试验都表明，术后早期单用对乙酰氨基酚或与阿片类药物联合使用都可降低术后疼痛评分。其中，术后每6h给予1次对乙酰氨基酚能够显著降低术后12h的疼痛评分。综上，推荐将对乙酰氨基酚作为基础镇痛的一部分。(2)NSAID和C0X-2特异性抑制剂NSAIDs是外科患者术后多模式

4、镇痛的基础药物，分为非选择性NSAIDs和选择性NSAIDs,此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和PG的合成。前者代表药物包括氟比洛芬酯等，后者包括帕瑞昔布、塞来昔布等。该综述分析了多项临床试验总结，术后早期(6h或12h内)使用NSAIDs类药物能够显著降低阿片类药物的消耗量并显著改善疼痛评分,且不增加相关药物的不良反应及不良事件。然而，在连续接受C0X-2抑制剂14d的患者中,尽管其降低阿片类药物剂量和改善术后疼痛评分的效果与NSAIDs类药物相当，但前者严重不良事件和胸骨伤口感染的发生率较高。综上，推荐将NSAID作为术后基础镇痛药。相反，由于

5、缺乏证据和安全性问题，不推荐COX2特异性抑制剂作为术后基础镇痛药。右美托咪定右美托咪定作为一种特异性的2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗炎寄乍用。其镇痛作用主要分为中枢性镇痛和外周性镇痛，前者作用于脊髓背角突触前、中间神经元突触后膜以及脑干蓝斑的02受体导致脊髓及脊髓上动作电位改变，从而调节伤害性刺激的传入和传递，还可以通过抑制脊髓内兴奋性神经递质如谷氨酸和P物质的释放，从而减轻疼痛。后者直接抑制A窗维和C纤维，从而产生镇痛效果，也可以通过抑制介导疼痛的Ih电流来减轻疼痛。AbdeI-MegUid比较了术中右美托咪定输注或安慰剂，持续至术后12h,研究结果表明右美托咪定可缩短拔

6、管时间、减少阿片类药物使用剂量和降低疼痛评分。Hashemian的研究中，右美托咪定0.5ugkgh与安慰剂相比，从麻醉开始至ICU气管拔管给药可降低疼痛评分和阿片类药物使用。Priye观察至Ij右美托咪定显著降低术后疼痛评分、阿片类药物消耗和澹妄发生率，而不影响血流动力学参数。Aziz发现使用右美托咪定后患者心率显著较低。上述临床试验中，均使用了基础镇痛（如扑热息痛和/或NSA1DS类药物）。综上，推荐右美托咪碇术中使用输注，特别是当未使用NSAIDs或禁用NSAIDs时。（4）镁Ahmad报告,术中使用镁（2g推注和2g70kgd）与可待因和双氯芬酸相比,前者的疼痛评分更低。Bo1ca1观

7、察到镁剂组患者的疼痛评分较使用吗啡组更低。在一项安慰剂对照研究中，术中镁剂使用可降低疼痛评分和阿片类药物使用，并缩短拔管时间，但其中2例患者发生极度心动过缓和低血压。另一项研究报告称，术后12h输注镁剂可降低疼痛评分，但术后镇痛需求未减少。总体而言，推荐术中静脉输注镁，特别是当未使用NSAIDs或禁用NSAIDs时。（5）全身性阿片类药物与静脉注射吗啡相比，口服Targin（羟考酮和纳洛酮的组合）可减少吗啡相关剂量，且疼痛评分无显著差异。与羟考酮Iomg控释制剂每12h给药1次和安慰剂的设盲相比，羟考酮5mg和对乙酰氨基酚325mg速释复方制剂每6h给药1次组患者疼痛评分较低。综上，推荐阿片类

8、药物作为减缓术后疼痛的补救性药物。（6）氯胺酮氯胺酮是NMDA受体拮抗药,静脉注射过量或速度过快时可产生呼吸抑制。Cameron发现氯胺酮（0.5mgkg）给药后疼痛评分和阿片类药物使用无差异。1ahtinen还发现,在术中使用相同剂量的氯胺酮与安慰剂相比，两者在疼痛评分和阿片类药物消耗方面无显著差异。综上，不推荐术中使用氯胺酮。2.区域阻滞麻醉（1）胸骨旁阻滞/浸润麻醉该综述分析了3项评价胸骨旁阻滞联合局部麻醉与标准化方案相比的研究，并观察到疼痛评分和术后阿片类药物需求减少。在2项研究中,将胸骨旁阻滞与安慰剂（注射生理盐水）进行比较,证实胸骨旁阻滞/浸润麻醉可节省阿片类药物使用，但只有1项研

9、究观察到疼痛评分显著改善，而使用布比卡因进行胸骨旁阻滞在疼痛评分或阿片类药物消耗方面没有显著差异。但是，以上试验仅探究了在未给予基础镇痛的情况下胸骨旁阻滞的效果。综上，推荐术中进行胸骨旁阻滞/浸润麻醉。（2）椎旁阻滞在2项研究中，与对照组相比，椎旁阻滞可改善疼痛评分并减少阿片类药物消耗。然而其中1项研究的疼痛减轻并不显著。在另一研究中，与胸段硬膜外镇痛（TEA）相比，疼痛评分和阿片类药物消耗均未显著减少。因此不推荐将椎旁阻滞用于胸骨切开术后的镇痛。（3）胸横肌平面阻滞在初步可行性研究中，双侧胸横肌平面阻滞显著降彳氐术后12h的疼痛评分，但未减少阿片类药物的使用。（4）竖脊肌平面阻滞（ESP阻滞

10、）Krishna比较了在基础镇痛（扑热息痛和曲马多）的基础上单次ESP阻滞，并观察到疼痛评分和阿片类药物消耗显著降低。Nagaraja比较了ESP阻滞与TEA,两者均持续输注48h0结果表明，在前12h内ESP阻滞不劣于TEA。由于证据有限，暂不推荐使用ESP阻滞用于胸骨切开术后的镇痛。（4）硬膜外镇痛和椎管内阿片类药物该综述系统评价了纳入20项涉及椎管内麻醉的RCTo其中2项研究比较了鞘内注射吗啡与安慰剂的效果，证实前者可减少阿片类药物的使用。4项研究比较了鞘内阿片类药物给药与皮下注射生理盐水或局部麻醉，其中3项研究观察到阿片类药物需求的减少。3项研究中，椎管内注I寸吗啡组患者的疼痛评分明显

11、更低。Roediger观察到休息时疼痛评分降低，但咳嗽时疼痛评分没有降低。BoU1anger的研究中疼痛评分没有显著差异。12项研究比较了推管内阿片类药物（其中2项研究中单独使用无防腐剂吗啡或与舒芬太尼或芬太尼联合使用；2项研究中与可乐定联合使用）与常规治疗（静脉阿片类药物）。所有试验都观察到干预组的阿片类药物消耗量显著减少。8项研究观察到干预组疼痛评分在临床上和统计学上显著降低。2项研究比较了椎管内注射可乐定作为辅助与单独鞘内注射吗啡的效果，得出结论可乐定同样可减少阿片类药物的使用并改善疼痛评分。椎管内麻醉的副作用和并发症很少观察到，未报告脊柱血肿。一部分研究中报告了瘙痒、恶心和呕吐，但分别

12、使用苯海拉明和止吐药容易控制。2项研究报告了硬脊膜穿刺后头痛（PDPH）和呼吸抑制。Guay和Kopp的Meta分析包括69项试验，其中4860例患者接受硬膜外镇痛2456例患者接受对照干预（全身镇痛、外周神经阻滞、胸膜内镇痛或伤口浸润），发现没有足够的证据表明硬膜外镇痛与外周神经阻滞、胸膜内镇痛或伤口浸润相比具有更明显的益处。硬膜外镇痛疼痛缓解后呼吸抑制的风险略有降低，回市炎的风险没有降低。在Zhang的荟萃分析中，9项研究报告了硬膜外镇痛（TEA）对疼痛评分的影响。接受TEA和全身麻醉的患者的疼痛评分明显低于单纯全身麻醉。TEA组呼吸系统并发症的发生率显著降低，未报告神经系统事件。在Ten

13、enbein的研究中，TEA显著改善了疼痛评分，但没有改善阿片类药物的消耗。EI-MorSy和日-Deeb在未使用基础镇痛的情况下，研究了TEA作为全身麻醉辅助剂的作用，患者疼痛评分无显著降低，阿片类药物消耗量显著减少。Onan的1项安慰剂对照研究中，与无TEA相比,TEA显著减少阿片样物质的消耗并降低术后疼痛的强度。Sharma证明，与曲马多输注相比，TEA治疗肥胖患者的镇痛效果更好，气管拔管时间更早，ICU入住时间更短，并且无与胸段硬膜外相关的并发症。虽然人们普遍认为硬膜外镇痛和椎管内阿片类药物可提供良好的疼痛缓解并减少阿片类药物的使用,但2项荟萃分析无法证明镇痛和阿片类药物消耗的明确益处

14、。综上，由于证据不一致以及安全性问题，不推荐使用或不使用阿片类药物和/或椎管内阿片类药物的硬膜外镇痛。（5）手术部位局麻药输注1项研究使用0.2%罗哌卡因或安慰剂联合双侧肋间神经阻滞和胸骨旁伤口输注，观察到干预组疼痛评分和阿片类药物消耗显著降低。第2项研究比较了输注0.25%布比卡因和生理盐水，再次观察到干预组疼痛评分和阿片类药物消耗显著降低。6项研究比较了使用局部麻醉剂或生理盐水进行的局部麻醉伤口浸润。其中，3项研究显示疼痛评分或阿片类药物消耗量无显著差异。2项样本量较少的研究观察到疼痛评分和阿片类药物消耗减少。E1jezi观察到与0.25%布比卡因或安慰剂相比，0.5%布比卡因具有阿片类药

15、物节俭作用。Kame1比较了布比卡因与镁混合物或单独布比卡因或0.9%生理盐水的输注，仅09%生理盐水组接受了常规基线镇痛药（扑热息痛和酮咯酸），布比卡因和镁组的疼痛评分在统计学上低于其他两组。与对照组相比，布比卡因组的补救芬太尼总消耗量减少，布比卡因和镁剂组的消耗量甚至更多。E1jeZi比较了0.2%罗哌卡因胸骨局部输注与标准治疗,观察到动态疼痛评分更低，但阿片类药物消耗量无差异。Kocabas比较了胸骨切开术伤口和纵隔管伤口的单一局部浸润（60m10.25%左布比卡因）与安慰剂（60m10.9%生理盐水），观察到阿片类药物需求显著减少，而疼痛评分无差异。因此,推荐胸骨旁阻滞/浸润镇痛技术。

16、3.非药物干预2项研究调查了按摩患者手部对术后疼痛的影响，与对照组相比，疼痛评分显著改善（即简单地握住患者的手或休息）。足部按摩、瑞典式按摩、个性化按摩和一般按摩也观察到短期疼痛评分的改善。然而，客观测量的结果,如镇痛药的需求、住院时间和功能恢复没有普遍报道。4项随机对照试验分析了胸骨切开术后音乐治疗的效果，并观察到所有试验中疼痛评分降低，但阿片类药物的消耗量没有减少。对照组接受一段时间的休息或没有音乐的耳机。综上，按摩疗法和音乐疗法被推荐作为药物干预的辅助疗法。4.手术技术目前主要由下述几种手术技术，包括骨骼化、缝合和伤口闭合技术、胸膜切开术、胸管位置和紧身胸衣。镇痛方案和基础镇痛药的使用报告不一致。因此，无法推荐任何特定的手术技术。该综述系统总结了经胸骨正中切口心脏手术的患者镇痛干预的现有证据。根据现有证据和THEPROSRECT提供建议的方法，建议在术前或术中联合使用对乙酰氨基酚和NSAIDs,并应持续至术后，除非有禁忌证。然而，由于缺乏证据和安全性问题，不推荐使用COX-2特异性抑制剂。尽管NSA