中医全科报名信息表.docx

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附表3XX省中医全科医生转岗培训学员登记表市（州）名称：编号:姓名性别出生年月粘贴2寸身份证照片民族政治面貌学历职称职务从医年限执业类别执业资格基层卫生工作年限培训前从事工作中医诊疗培训后拟从事工作中医全科诊疗单位名称单位地址单位邮编学员个人联系电话单位电话身份证号单位意见：负责人签字：单位（盖章）时间：年月日审核人签字：负责单位（盖章）时间：年月日备注：登记表一式二份，交省中医药发展服务中心1份，市州自留1份；学员报名交2寸身份证照片3张（2张用于登记表，1张用于结业证）；学员身份证、学历证、执业资格证复印件附后。