西安市流感病毒疫苗接种知情同意书.docx

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1、西安市流感病毒疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。儿童、老年人、体弱者及患有基础疾病者罹患流感后容易引发并发症甚至死亡。【疫苗作用】预防疫苗所含亚型的流感病毒感染,不能预防其他亚型的流感病毒感染。【接种禁忌】1 .对鸡蛋和该疫苗所含任何成分，包括辅料、甲醛、TritonX-IOO,硫酸庆大霉素过敏者。2 .以往接种过本疫苗出现过严重不良反应者。3 .患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。4 .患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者。【不良反应】1 .

2、常见不良反应：接种后24小时内注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性发热、咳嗽；偶见腹泻、恶心呕吐等。2 .罕见不良反应：一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。3 .极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性紫瘢、过敏性休克等。【注意事项】家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。请您认真阅读以上内容和所种疫苗说明书，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。本疫苗自愿自费接种。受种者（儿童）姓名：性别：出生日期：年月日身份证号：母亲姓名母亲身份证号：预检医生（签名）：日期：年月日受种者健康状况询问表以下问题可帮

3、助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。（请在方框内打W”，如选“是”请在备注中注明具体情况。）健康状况是或否备注1.近1周有发热等不舒服吗？是口否口2.是否对药物、食物、疫苗等过敏？是口否口3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应？是口否口4.是否有癫痫、脑或其他神经系统疾病？是口否口5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？是口否口6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？是口否口7.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？是口否口8.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？是口否口9.在过去1个月内是否接种过疫苗？是口否口10.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？（仅需询问育龄妇女）是口否口I1其他：是口否口医学建议：1.建议接种口；2.推迟接种口；3.不宜接种口。医生签名: