外科学学习资料：胃十二指肠实习指导.docx

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1、第三十八章胃十二指肠疾病一、实习要求1、熟悉胃、十二指肠溃疡临床表现。2、掌握胃、十二指肠溃疡的手术适应症，手术方法及并发症。3、掌握胃、十二指肠溃疡急性穿孔，急性大出血的临床表现、诊断、治疗原则。4、掌握胃癌临床表现、诊断和治疗原则。二、实习学时：2学时三、实习准备胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血患者或病历各一例，胃癌患者一名。四、病史询问要点起病急缓，腹痛部位或起病时疼痛部位，疼痛性质，有无规律，有无放射，加重或缓解 因素，有无恶心、呕吐、泛酸、暧气、呕血、便血、黑便，病情演变过程，检查和治疗经过。 既往有无胃病史。体重变化情况。五、体查要点生命体征，血压情况，营养状况，有无贫血貌，神志

2、状况，皮肤四肢有无苍白、湿冷, 腹肌紧张度，腹部有无压痛、反跳痛，及压痛最明显的部位，腹部有无触及包块，输尿管行 径有无压痛，肝浊音界有无缩小，肝肾区有无叩痛，肠鸣音，直肠指诊等。六、步骤、讨论L同学询问病史，体格检查，老师提供实验室结果(血常规、生化、肿瘤标记物、胃镜、 腹部立位片、B超等)。2 .同学报告病历摘要，提出临床特点。3 .诊断、鉴别诊断(1)溃疡穿孔有溃疡病史的病人，在溃疡病发作期突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛，随即累及整个 腹部,同时出现轻度休克现象，应考虑是否有穿孔的可能。查体腹壁压痛，反跳痛、肌紧张 腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失，经X线检查证实腹腔内有游离气体，诊断即可

3、确定。腹 腔穿刺抽出脓性液体，诊断更肯定。(2)溃疡大出血有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便，诊断一般不困难，同时伴有腹痛的病人，应 考虑有无伴有溃疡穿孔，在没有溃疡病史者，诊断出血部位就困难。常通过领餐检查，内窥 镜及选择性动脉造影多能确定病变性质和出血部位。溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾 病如门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，胃癌出血相鉴别。根据患者的发病年龄、起病快慢、临床表现、酮症倾向、血浆胰岛素和C肽水平、胰岛 素释放试验和C肽释放试验结果、GAD、ICA检测结果，并结合家族史和对口服抗糖尿病药 物的反应等等方面进行比较，即可以区分1型糖尿病和2型糖尿病。（3）胃癌诊断早期

4、胃癌可无症状，或只有轻微之上腹不适，纳差，疲倦等，中晚期表现上腹疼痛食 欲不振消化道出血进行性贫血。X线钢餐检查、纤维胃镜检查是早期诊断的有效方法4 .治疗溃疡病急性穿孔，根据具体病情，可选用非手术及手术治疗方法。1 .非手术治疗 适应证：单纯溃疡小穿孔，腹腔渗出少，全身情况好。就诊时腹 膜炎已有局限趋势，无严重感染及休克者。2 .手术治疗 凡不适应非手术治疗的急性穿孔病例，或经非手术治疗无效者，应 及早进行手术治疗。手术方法有两种：（1）单纯穿孔缝合术 优点是操作简便易行，手术时间短，危险性小。尤其是边远 山区农村，即便设备简陋情况也可以施行。其缺点远期效果差，五年内复发率达70%,而 需施

5、行第二次彻底手术。（2）胃大部切除术优点是一次手术既解决了穿孔问题，又解决了溃疡病的治疗问 题。远期效果满意者可达95%以上，但操作较匏杂，危险性大。需要一定的手术设备及技 术条件。究竟是选择穿孔单纯缝合术还是选择胃大部切除术，视病人的具体情况，当地手术 条件和手术者经验等。首先要考虑的是保障病人的生命安全为首要条件。一般认为病人一般 情况好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔污染较轻，可进行胃大部切 除术，否则应作穿孔单纯缝合术。对十二指肠溃疡穿孔，一般情况好，可施行穿孔单纯缝合后再行迷走神经切断加胃 空肠吻合术，或缝合穿孔后作高选择性迷走神经切断术。溃疡病大出血保守治疗：如输

6、血补液，冷生理盐水洗胃，内窥镜下注射肾上腺素，激光凝固或选择 性动脉注射血管收缩剂等治疗。如有下列情况，应考虑手术治疗：1 .急性大出血，伴有休克现象者，多系较大的血管出血，难以自行止血。2 .在68小时内输入血液600IOOO亳升后情况不见好转，或暂时好转而停止输 血后又再度病情恶化者。3 .不久前曾发生类似的大出血者。4 .正在内科住院治疗中发生大出血者，表示溃疡侵蚀性大，非手术治疗不易止血。5 .年龄在50岁以上或有动脉硬化者，估计出血难以自行止血。6 .大出血合并穿孔或幽门梗阻。需要手术治疗的患者，应积极输血，抗休克等，最好争取在出血24小时内进行，效 果较好，若拖延到病情十分危险时再

7、手术则死亡率较高。老年患者应争取较早手术治疗。手术治疗：国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切术，在切除溃疡有困难应予旷置, 但要贯穿结扎溃疡底出血动脉或其主干。在病人病情危重，不允许作胃大部切除时，可采取 单纯贯穿结扎止血法。胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。一、手术治疗是根治胃癌最有效的方法。对中晚期患者也应尽可能予以切除。二、化学治疗 抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，以抑制癌 细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。联合用药-般认为疗效较单项化疗为优。三、放射疗法有一定疗效。四、免疫疗法用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂，使患者对癌的特异性免疫能力提 高可用胃癌特异性转移因子、干扰素等。五、激光微波治疗 可经胃镜用氧激光及NdYAG激光或微波对胃癌进行治疗，有一 定疗效。七、复习题1、胃、十二指肠溃疡手术适应证。2、胃大部切除术并发症。3、常见的胃大部切除、胃肠吻合有哪几种方法。